电子病历PICU护理书写缺陷原因分析与对策

华燕萍，王 芳

(南京医科大学附属无锡市人民医院 PICU，江苏无锡214023)

电子病历PICU护理书写缺陷原因分析与对策

华燕萍，王 芳

(南京医科大学附属无锡市人民医院 PICU，江苏无锡214023)

目的:通过我院对电子病历PICU护理书写质量检查结果进行调查分析，探讨提高电子病历护理书写质量的对策。方法:医院根据江苏省《病历书写规范》第4版中《护理病历书写规范》标准，对PICU护理病历每月进行随机抽查进行质量分析，并将检查结果及时反馈、整改。结果:通过定期的抽查，PICU的护理书写在内涵上得到了全面的提升。结论:定期进行护理书写规范培训，强化护士法律意识，明确护理书写的作用，是提高电子病历PICU护理书写质量的关键。

护理书写;原因;对策

在医院管理科学化、现代化和标准化发展进程中，病案质量管理已成为医院质量管理的一个重要组成部分，它是评价医疗质量、评审医院管理水平的重要内容之一。一份完整的病案既有医生的书写也有护士的记录，护理记录也是病案的重要组成部分，PICU是儿童重症监护室，也是容易出现医疗纠纷的高危科室。如何书写符合要求的护理文件已成为PICU护理管理人员和护理人员的重点和难点。规范护理记录的书写，对于明确医疗护理责任、提高护理质量和教率、培养和提高PICU护理人员的业务素质、积累基础性的医疗研究材料具有重要意义。

1 电子病历护理书写缺陷

(1)护理记录过于简单。护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书［1］。PICU是收住重危患儿的病房，护理记录书写比普通病房更详细，因电子病历相关内容制作模板在系统中，可直接调用即可完成护理记录书写，往往会框架化简单化。

(2)护理记录拷贝现象严重。电子病历提供了复制粘贴功能，相似病种的护理记录可以复制粘贴，其结果虽然记录形式规范，但内容空洞不能真实的反映患儿的病情变化。

(3)护理记录的准确性缺陷。护理记录的准确性要求书写内容符合患者诊疗护理的实际过程。PICU的护理记录中的数据要求更应准确无误，如药物的量，引流液的色量、生命体征的数据等，这些都是患儿病情变化的依据，如果用模板中的数据或用主观判断的词语，如大量、少量、明显等反映出的却是两种病情。再则就是在文字输入的时候会出现音同字不同的字，如果不注意将会影响医生的治疗方案。还有上、下、左、右等关键词输错。PICU为高危科室，临时医嘱执行要求在半小时内，有些护士执行往往超过半小时，且与记录时间不吻合，未有动态记录。

(4)记录的及时性缺陷: 《医疗事故处理条例》清楚规定因抢救危重患者未能及时记录的，可在抢救结束后六小时据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。抢救患儿时需要两人配合，但大多时候因抢救患儿时间紧迫，记录缺乏条理性，造成护理记录中的抢救记录不完整，如患儿的病程记录中病情变化时间、死亡时间与护理记录不同，一旦出现医疗纠纷将会缺乏说服力。

2 影响电子病历护理书写的因素

(1)电子病历护理记录操作因素。电子病历要求护士输入的速度和准确性比较高，如5岁以上患儿记心率，有些年轻护士由于意识不强或因工作繁忙，会把数字键搞错造成心率记录不正确，汉字输入又如“脓”字输成“浓”字， “褥疮”输成“辱疮”只有在打印出来的时候才会发现。记录缺乏有序性、逻辑性、层次性和科学性，语言文字表达能力和逻辑分析能力差。

(2)护士综合素质能力。护士素质的高低决定了护理记录书写的质量。对护理书写规范的重视程度还不够。只有掌握本专科丰富的理论知识才能写出有质量的护理记录［2］。护士书写基本功不扎实，专业术语运用不熟，护士在作中大部分的精力是在护理病人，各种护理操作较多对护理书写方面下的功夫不够，再加之由于PICU是重症患儿病情变化快，抢救次数多，护士任务重，人员相对不足，时间紧张，从而影响书写质量。

(3)护士的责任心和法律意识。我国2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》中规定护理记录是在病案可复印之中［3］。护理病历书写内容又成为处理医疗纠纷的法律依据。一份客观、完整的护理记录对保护医患双方利益显得尤为重要。因此，护理记录书写质量如何，不仅反映了护理质量的好坏，也为医疗、护理纠纷的举证、责任倒置提供了有力的证据。

3 提高电子病历护理书写的方法

(1)加强护士规范化培训。护理记录的书写直接反映了护理人员对疾病的理论知识、临床实践经验的掌握程度，从中也可以看出其工作责任心与书写水平。医院信息科定期组织护理人员学习电子病历中护理书写的操作，出现问题及时与医院信息科联系，书写电子病历时用词要严谨，有些词语读音相同意思不同，要杜绝这类差错发生，合理使用空格键排版美观，各种标点符号使用正确。平时认真学习护理病历书写规范，明确护理病历书写要求，写出符合要求的护理文件。

(2)加强护理记录的质量管理。护理记录书写要求认真客观如实记录观察到的情况，在质量上护理部成立质控小组，组织护士长定期对各科的护理记录抽查，发现问题及时反馈并于考核挂钩。护士长每天检查各班次的护理记录，及时发现问题并解决，对存在的共同问题组织学习，并指导正确书写。

(3)提高护理人员的责任心。由于PICU是重症病房，护理记录更应准确、如实、完整地进行记录，比如脑外伤患儿入院，头皮血肿大小可用数据来表示，入院时左颞部有一5×6cm2血肿，经治疗护理后现为2×2cm2，这些可测量数据变化更应具体。同时也方便医务人员快速准确获得患儿治疗、护理及病情变化信息，为制定下一步的治疗及护理方案提供客观依据。

(4)提高护士的法律意识。从法律的角度规范护理文书的书写，遵照科学性 、真实性、及时完整性与医疗文件同步的原则。禁止漏记、错记、涂改及主观臆造 、篡改，做到严格把关。树立法律意识使护士意识到护理记录不仅反映护士的理论水平，更能提高法律效力［4］，从而提高护理人员对护理书写重要性的认识。

4 结论

提高护理书写质量需要医院护理部和信息处建立一套完善的管理体系，采取有效的措施不断的提升每一位护理工作者对护理书写内涵的重视程度。使电子病历中护理书写在临床工作以格式规范，字迹清楚，书写快捷的优势为医疗信息提供便捷，并向智能化发展方向迈进。

［1］秦莹，吴宝勤.专科护理记录中常见问题及对策［J］.护上进修杂志，2007，22(17):1571

［2］李春梅，提高护士书写护理记录水平的方法和体会［J］.中国实用护理杂志.2007，23(2):64－65.

［3］卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及配套文件汇编［M］.北京:中国法制出版社，2002.

［4］张燕华，白艳玲.1020份护理电子病历书写缺陷分析与干预对策［J］.中国病案，2012，13(2):22.

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