医院医保基金超支面临的问题与对策

王兴

(解放军第201医院，辽宁辽阳111000)

医院医保基金超支面临的问题与对策

王兴

(解放军第201医院，辽宁辽阳111000)

文章针对定点医疗机构可利用的医保资源，结合本地区工作实际，分析医院在医保超支压力下的工作难点，积极探索院端超支预控管理策略，重点评价医保拒付风险，全程监督医疗服务质量，扎实有效地推进了医保工作的可持续发展。

定点医院;医保基金超支;现状分析;管理对策

我国医保付费的基本原则是“以收定支、收支平衡、略有结余”。在此原则下，医保经办机构对所属定点医院实行总控预付管理模式。然而，随着参保就医人员医疗需求的不断提高和患者在诊治过程中的不确定因素，医院难以适度将医保基金的使用控制在有限的预付定额内，尤其是三级综合性医院，住院人数多，重症患者多，总量控制的医保基金远远无法满足实际需要。如何能既满足医保患者就医需求，又减少超预付定额压力，这是一道亟待破解的难题。

1 医保超支现状分析

1.1 医院面临控费压力

国家医保政策不断变化，使百姓看病越来越有保障，从看病完全自费到看病后医保按比例报销，大大减轻了患者的经济负担。医保政策越来越好，报销比例越来越高，而医保基金的总量却十分有限，医保定点医疗机构，要在不断满足参保患者就医需求的同时，承担许多超额使用的医保基金。据调查，一所三级综合性医院，在精打细算的管理下，每年仍要分担医保患者超额使用的数千万元医保费用。这些无法获得医保支付的超额部分，都由医疗机构无奈地承担了。

1.2 医生面临服务贬值

基本医疗保险是从“低水平，广覆盖”的原则出发，要求医院为患者提供质优价廉的医疗服务。但医生在诊治患者时，会更多考虑病情治疗的需要，给患者制订最佳方案进行治疗。一旦因疾病治疗需要，使用了超医保规定的药物和诊疗方法，就会受到医保管理机构的严格审扣。一名医生要同时管理十余名住院患者，查房、手术、开医嘱、写病历、分析病情变化、调整治疗方案等，已经耗费了大量的时间和精力。他们在当好治疗专家的同时，还要兼顾医保政策规定。否则，若有超规定范围使用的疏漏，就会面临医保管理部门的审扣和拒付，医疗服务价值自然贬值。

1.3 技术进步面临制约

医保基金总量控制，超支拒付或仅部分支付，将导致定点医疗机构更愿意收治非参保患者和低风险参保患者住院，而疑难重症患者可能会被推诿。医保基金超支拒付过多后，医院将不愿再收治参保患者。这种不良循环，既对患者不利，也对医疗技术创新发展产生制约。

2 对策

2.1 加强政策宣传，规范医保管理

做好医保政策的宣传和培训，针对具体情况及时进行座谈和沟通，让医务人员更好掌握政策，便于对医保患者做好日常管理，达到政策普及、规范管理的目的。督促医务人员遵循医保政策规定，按照从低到高的原则使用药品和材料，在医保药品目录和诊疗目录范围内开展诊疗。

2.2 分摊医保定额，促进自主管理

将医保局分配给医院的年度总控额分配到各临床科室。根据各临床科室上年度的基金使用情况，进行综合测算，全面质量管理按月定额分配到科室。科室使用基金超支后，要按比例分担超额部分。这样就会增强科室的自主管理意识，科室会更加注重医保患者的日常管理。

2.3 考核指标细化，实行绩效管理

医院在对医保基金加强管理的同时，加强对床位使用率、平均住院日、药占比、料占比、例均费用等指标担化考核。临床科室受到多项指标约束，就要力求多方兼顾，尽可能按照诊疗规范和政策要求，给患者提供适宜医疗服务。

2.4 健全监督措施，加强费用管理

为了使有限的医保基金发挥最大的作用，让更多的参保人享受到优质的医疗服务，医疗医保部门可将院内的监管与医保管理部门的日常稽查相结合，认真核实医保患者身份，防止冒名顶替住院、挂床住院、搭车开药检查等占用有限医保基金现象的发生。

3 讨论

3.1 更新理念是预控基金超支的基础

医保基金的低支付水平，医保部门的各项监管处罚，以及超基金总控后的拒付制度，使得医院管理成本及管理难度不断增加，但在医保付费方式不断探索和完善的现状下，医院必须主动适应医保管理要求，树立拒付风险意识，深刻理解医保政策精神，建立针对性管控机制，按政策标准为参保患者提供优质高效低耗的医疗服务。

3.2 合理医疗是预控基金超支的关键

医保基金是医疗保险制度的生命线和经济基础［1］，医疗保险制度的平稳运行和可持续发展，离不开行之有效的控费机制。医院在医疗服务中，必须建立自我监督约束机制，强化环节质控管理，规范医疗行为，杜绝利益驱动，在为患者提供利益最大化的同时，按病施治，杜绝过度医疗，主动承担遏制医疗费用不合理增长的重要职责。

3.3 规范管理是预控基金超支的保证

医院是医疗保险制度改革的主要载体，是基金支出的守门人。要保证基金合理利用，必须加强医保质量管理，将医保质量绩效考评与科室及个人有机结合，动态监控医保各项管理指标落实，重点干预影响医保超支的可控因素，保证基金合理支出。

［1］尹世全.基本医疗保险拒付制度有效性分析［J］.中国医院管理，2009，29(6):13－15.

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1002－2376(2015)03－0066－02

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