腹型肥胖及其危害

王兴纯 曲 伸上海市第十人民医院内分泌科

CME Course/继教课堂

腹型肥胖及其危害

王兴纯 曲 伸
上海市第十人民医院内分泌科

Abdominal Obesity and its Harm

曲 伸 教授，博士生导师，留美博士后，浦江人才；上海市第十人民医院内分泌科主任，同济大学医学院甲状腺疾病研究所所长；Georgia大学客座教授；中华医学会内分泌学分会、糖尿病学分会全国委员，中国医师协会内分泌代谢科医师分会全国委员，美国内分泌学会专业委员会会员；《中华内分泌代谢病杂志》编委；承担国家自然基金等各类基金12项,发表SCI文章60余篇，主、参编专著10余部；负责完成教育部自然科学二等奖，军内科技进步三等奖，上海市医学三等奖及自然科学三等奖各一项。

腹型肥胖发病机制及危害

肥胖的诊断与治疗已进入了一个新的阶段，肥胖的分类标准也在不断改变并注重于病因诊断和针对性治疗，体重与脂肪含量不再是诊断肥胖的唯一标准，脂质的异位分布和炎性改变是判断肥胖的严重程度和代谢异常的指标之一，也造成了肥胖的形态各异，轻重不一。

目前根据脂肪积聚部位的不同可将肥胖的形态分为均匀性肥胖和腹型肥胖，也称为全身性肥胖和向心性肥胖。全身性肥胖也称皮下脂肪型肥胖、周围性肥胖或均匀性肥胖，脂肪主要积聚在四肢及皮下。而腹型肥胖又称中心性肥胖、向心性肥胖或内脏型肥胖，脂肪主要在腹部及躯干部集聚，这些脂肪主要沉积在腹部的皮下以及腹腔内。其中沉积在腹腔内的脂肪又称内脏脂肪，主要堆积在肝脏、胰腺、胃肠道等器官周围和内部，内脏脂肪堆积所致的腹型肥胖是代谢异常及胰岛素抵抗最重要的病理生理特征，属于病态肥胖，是代谢综合征的主要组分之一，它的显著特征就是肚子大，俗称啤酒肚、将军肚，腹型肥胖多表现为苹果型身材，肥胖者的腰围常大于臀围，故称救生圈腰，而腹型肥胖患者的四肢则相对较细，脂肪分布测定躯干部脂肪要超过四肢脂肪。

与整体肥胖相比，脂肪的分布对代谢的影响更大，这种腰粗臀小的腹型肥胖有着较大危害,它是一系列代谢紊乱的始动因素，是内分泌代谢异常的主要原因之一，所以在临床要积极防治腹型肥胖的发生，即使有些患者体重或体重指数正常，但腰围超标（可称为体重正常的代谢性肥胖），也要积极干预。

腹型肥胖与健康损害的相关性很强，它不仅是代谢综合征的基本特征，也会增加高血压、2型糖尿病以及心血管疾病的发病风险，最新的肥胖指南将肥胖轻重按并发症的多少分度，也和腹型肥胖密切相关。腹型肥胖对内脏功能的影响较大，患心脑血管并发症的风险也大大提高，是非酒精性脂肪肝、冠心病、肥胖性肾病及呼吸睡眠综合征等器官功能障碍的主要原因，糖脂代谢异常的发生风险也大大提高，如肥胖人群患糖尿病的风险是正常人群的3.7倍，而腹型肥胖患者患糖尿病风险达到正常人群的10.3倍。腹型肥胖导致的高血压以及糖脂代谢紊乱会加速动脉粥样硬化的形成，增加心肌梗死的危险性。另外腹型肥胖对心脏结构和功能也有影响，腹型肥胖者比超重者心腔增大、左室质量指数增加以及心脏舒张功能的降低更为明显。研究还发现，腹型肥胖与牙周病的发生相关联。同时腹型肥胖极易造成内分泌激素分泌的异常，如内脏脂肪中beta肾上腺素能受体表达水平和亲和力高于皮下脂肪，因此内脏脂肪更易分解，它是循环中游离脂肪酸的主要来源，腹内脂肪细胞分解会产生大量的游离脂肪酸和甘油三脂，内脏脂肪含量和甘油三脂的水平呈正相关，和高密度脂蛋白水平呈负相关。过多的内脏脂肪极易造成非酒精性脂肪性肝病和非酒精性脂肪性肝炎的发生，加重胰岛素抵抗，导致进一步的糖代谢的异常，所以，肥胖尤其是内脏肥胖和代谢紊乱互为影响，互为因果，最终会形成恶性循环。脂肪异位沉积在肝脏会降低胰岛素的敏感性，内脏脂肪过多也会造成的血液循环和局部组织游离脂肪酸的增加会激活炎性反应通路，使炎性因子表达增加从而导致胰岛素抵抗，从而加重肥胖和代谢紊乱的发生，所以炎症在代谢紊乱中起着始动因子的作用，内脏脂肪大量堆积分泌的炎性介质以及脂肪因子在心血管事件和动脉粥样硬化的发生中也扮演着重要的角色。此外，高尿酸血症和内脏脂肪的增多也有密切联系。

腹型肥胖的诊断与预防

那么，如何判断腹型肥胖呢？简单来讲就是看体型，量腰围，测脂肪分布，首先可以从外观上进行粗略判断，是否出现明显的将军肚、啤酒肚或者苹果型身材。其次是进行腰围的测定，各国的标准和各个协会的标准尚未统一，但根据性别年龄有所划分（见后），除了腰围还有一些比较精确的检测项目来进行腹型肥胖的诊断，如DXSA方法对全身脂肪分布的测定，Q-CT方法对腹部脂肪的定量及MRS和B超对脂肪肝的诊断和定量分析，都可以有助于肥胖的诊断和治疗，并可以区分腹型肥胖是以皮下脂肪增多还是以内脏脂肪增多，临床上比较切实可行的判断腹型肥胖常用方法为测量腰围、腰臀比（WHR）以及腰围/身高比值（WHtR）。腰围测量较为简便快捷，获得较为直接和方便，从有效性和实用性考虑，它是判断腹型肥胖的一项简单测量指标，因此也最为常用。目前中国较为一致的判断腹型肥胖的腰围切点是男性90cm，女性85cm，此标准被纳入2007年中国成人血脂防治指南（JCDCG）中代谢综合征诊断标准。腰围作为腹型肥胖的不同诊断标准如下：美国男性腰围＞102cm，女性腰围＞88cm；欧洲男性腰围＞94cm，女性腰围＞80cm；日本男性腰围＞85cm，女性腰围＞80cm；华人及东南亚男性腰围＞90cm，女性腰围＞80cm。WHR亦可用于诊断腹型肥胖，1998年世界卫生组织（WHO）即以WHR为腹型肥胖的指标，2004年美国糖尿病、消化和肾脏疾病研究所推荐男性腰臀比＞1.0，女性＞0.9定义为腹型肥胖。WHtR也可反映腹型肥胖，大量研究显示WHtR为中国人群最佳的腹型肥胖指标，但目前尚无统一标准及异常界值点，有研究将WHtR＞0.5作为代谢异常的筛选标准。腰围、腰臀比以及腰围/身高比值这些体表测量指标简单易行但不能定量明确腹部脂肪的含量或分布，生物电阻抗法（BIA）、超声检查、双能X线吸收法（DEXA）、计算机断层（CT）、磁共振成像（MRI）等均可对脂肪含量进行定量测量，其中CT和MRI是目前判断内脏脂肪分布的金标准，亚洲地区人群的腹内脂肪面积（VA）≥100cm2可作为内脏脂肪型肥胖的诊断。

测量腰围的方法如下：首先选用的测量工具为无弹性卷尺，被测量者穿薄形的紧身衣裤进行测量。测量腰围时，被测量者需身体直立，双臂自然下垂，平稳呼吸，两脚分开约30-40厘米，保持与肩同宽，腹部放松，测量者采用一根没有弹性、最小刻度为1毫米的软尺放在右侧腋中线胯骨上缘与第十二肋骨下缘连线的中点，沿水平方向围绕腹部一周，测量者将卷尺紧紧地贴在被测量者皮肤上，但不能压迫皮肤，在正常呼气末测量腰围的长度，测量数据应精确到毫米。此外测量腰围时，还可将卷尺放置于肚脐水平处，在呼气结束时测量受试者的腰围。

总之，在临床上对腹型肥胖一定要引起重视，是糖脂代谢紊乱和心脑血管疾病的高危人群，早期发现和治疗会起到良好的效果，测体重，测腰围是简便易行的诊断和评估手段，上海地区已将BMI计算表格和测腰围软尺发到家家户户，起到了普及作用，值得推广。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.03.006