减肥手术在青少年中的应用前景

吴鸿上海长海医院内分泌科

编委笔谈/ Special Articles

减肥手术在青少年中的应用前景

吴鸿
上海长海医院内分泌科

The Prospects of Bariatric Surgery in Adolescents

吴 鸿 上海长海医院内分泌科主治医师、博士；中华医学会糖尿病学分会肥胖学组秘书；作为主要撰写人，申请到上海市科委两项基金资助（编号08dj1400600、编号08411967100），现承担国家自然基金一项（项目编号：31100849）；2012年，获得国家留学基金委青年骨干教师项目资助，以访问学者身份在美国“希望之城”国家医学中心学习；第一作者发表SCI论文2篇，共同作者发表SCI论文2篇，总影响因子8分，核心期刊2篇，参编专著6部。

众所周知，近年来，减肥手术被越来越推崇。减肥手术的术式包括腹腔镜可调式胃束带术（LAGB）、腹腔镜袖套式胃切除术（LSG）、腹腔镜Roux-en-Y胃空肠旁路术（Roux-en-Y Gastric Bypass）、腹腔镜胆胰分流术、胆胰分流十二指肠转位术。这些术式可用于减肥和/或代谢控制。减肥手术在青少年中有什么样的应用前景呢？

首先，青少年肥胖日益增多，“小胖墩”随处可见，代谢紊乱与肥胖相伴。

肥胖是全球最常见的流行病之一。在美国，参与全国健康和营养调查的26,000名儿童显示，从1999年至今，超重和肥胖的比率在逐年上升。体重指数（Body mass index, BMI）大于正常健康儿童的120%～140%的儿童数量大量增加。儿童肥胖可以严重影响生活质量，引起糖尿病、呼吸睡眠暂停等并发症，且儿童肥胖带来的一系列的医疗费用巨大。

在我国，肥胖的“中国特色”体现在“小胖墩”越来越多，儿童肥胖率已达8.1%。填鸭式的饮食方式，直接导致了“小胖墩”的层出不穷。事实上，“小胖墩”为孩子的健康埋下了隐患，高脂血症、糖尿病等中老年常见的疾病现在发现在孩子身上。20岁以下人群2型糖尿病患病率显著增加。青少年中，除了“小胖墩”，青少年肥胖也有不少表现为腹型肥胖为主，常常容易并发糖尿病、血脂紊乱、脂肪肝等代谢性疾病，长此以往，随着年龄的增大，各种危险因素逐年增加，常常引起脑中风、心肌梗死等致死性的心血管疾病。对于青少年肥胖的问题，重在预防是肥胖治疗的基石，但是，由于生活方式的改变，饮食习惯的更迭，往往防不胜防。Nobili博士指出，3,000名儿童中仅有10%的儿童能够通过生活方式干预使体重达标。面对越来越多的肥胖儿童和青少年，除了生活方式干预外，减肥手术应当作为可选择的治疗方式之一，应用前景广泛。

其次，减肥手术更名为“代谢手术”，治疗意义深远。

2008版减重手术临床实践指南建议，减重手术适用于体重指数(BMI)≥40kg/m2、未合并医疗疾病的患者，或者是BMI ≥35kg/m2，有合并症如2型糖尿病、高血压、高脂血症、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的患者。2013年，美国临床内分泌医师学会(AACE)、肥胖学会(TOS)、美国代谢与减肥外科协会(ASMBS)对2008年出版指南进行了更新，共同发布了新的减重手术临床实践指南，新版指南承认袖套式胃切除术是一种有效的手术，在减轻体重和治疗合并症方面与其他术式的减重手术疗效相当，同时强调了对于大部分接受减肥手术的患者，糖尿病可获得持续缓解，除了减轻体重，手术很可能还对激素和肠促胰岛素系统产生影响。减重手术在代谢方面的作用促使了“外科手术术语”的转变——减重手术应更名为代谢手术。此外，该指南增加了BMI 30.0～34.9 kg/m2合并糖尿病或代谢综合征的患者，可接受减重手术。这体现了减重手术对合并有其他心脏代谢风险因素的较低体重患者的治疗潜力。

在众多的减肥手术中，胃旁路术研究较早且较多，对伴肥胖症的2型糖尿病患者治疗效果最好。一项来自香港的报告，采取前瞻性队列研究，对2002年7月至2007年12月期间使用腹腔镜可调节胃束带术（LAGB）57例、腹腔镜胃袖套状切除术（LSG）30例以及腹腔镜胃旁路手术(LGB)7例治疗病态肥胖症，术后两年，病人平均体重下降率为：LAGB 34%、LSG 51%、LGB 61%。与肥胖有关的病患，包括代谢综合征、2型糖尿病、高血压、以及睡眠呼吸暂停症均有明显改善。Lee WJ等对1997年至2006年1,375例行减重手术的病人进行研究，其中腹腔镜下垂直胃束带术（LVBG）522例，LGB 660例，LAGB 140例，166例有空腹血糖调节受损（IFG），247例患有T2DM，术后一年，T2DM患者中78.5%空腹血糖恢复正常，IFG患者中94.7%恢复正常，81.5%的T2DM病人HbA1c水平下降到7.0%以下。Peluso L等通过对400例曾行胃旁路(Gastric Bypass，GBP)手术的患者进行回顾性研究，统计分析与肥胖相关的合并疾病，随访12.8(0.3～30.6)月，发现合并糖尿病的患者80%～100%得到缓解或改善，患者术后生存质量较术前有显著提高。

由此，应该认为：减重手术不仅仅减肥，其对人体代谢方面的获益更为显著。

第三，减肥手术在肥胖青少年患者中疗效确切。

对于肥胖超重的儿童或青少年，减肥手术是否也能有效呢？Tom Inge报道了一项对于BMI＞50kg/m2的青少年进行减重手术后，其安全性和疗效短期观察。92%的减重措施实施后没有对青少年产生主要的并发症，且术后疗效显著，青少年体重明显减轻并能长期维持，体力增强，代谢紊乱明显缓解，生活质量明显提高。且手术对患者代谢方面的改善作用在患者体重下降之前就已经显现。减肥手术在过去的15年间，在儿科领域，对于病态肥胖的儿童和青少年已经有了较为丰富的治疗经验。对于生活方式干预、药物治疗减重失败的儿童和青少年，可调节胃束带术、Roux-en-Y胃空肠旁路术、袖状胃减容术等均有显著的疗效。

综上所述，减肥手术作为一种代谢手术，在青少年肥胖中具有广阔的应用前景。但是，减肥手术是一种有创的治疗方式，也存在一定的手术风险，对于在青少年中的应用，应当慎之又慎，其适应证和禁忌证应当严格把握，患者的年龄、一般情况、BMI、青春期的发育情况均应作为判断患者是否需要和适合接受减肥手术的多重因素，慎重考虑，对于围手术期及术后并发症的管理也应当重视，使减肥手术治疗更为规范，使肥胖的青少年患者在规范治疗的基础上更加获益。

2014年第12期锐海拾贝答案

1）A B C D 2） D

2014年第12期锐海拾贝获奖名单

一等奖

戴 中 北京大学人民医院

二等奖

何明海 四川省南充市中心医院

周志鹏 广东省五华县人民医院

三等奖

徐雯洁 北京宽街中医院

陈玉香 江苏省邳州市炮车医院

王之海 河北省万全县医院

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.03.019