持续高眼压抗青光眼手术小梁切除面积的探讨

贾秀娥　王冀赟　山西省兴县人民医院　033600

持续高眼压抗青光眼手术小梁切除面积的探讨

贾秀娥王冀赟山西省兴县人民医院033600

摘要目的：探讨持续高眼压状态下青光眼小梁切除术中小梁切除面积对术后浅前房、眼压及视力的影响。方法：对18例21眼持续高眼压状态下青光眼行小梁切除术，随机将 9例10眼作为对照组术中切除小梁1mm×3mm,9例11眼作为观察组小梁切除1 mm×(1.5～2)mm。结果：术后第1天，两组前房形成均良好。第2天，对照组有2例Ⅰ级浅前房。术后第3～4天，对照组有3例Ⅰ～Ⅱ级浅前房、1例Ⅲ级浅前房。观察组有2例Ⅰ～Ⅱ级浅前房，二组前房变浅发生率有明显差别(P<0.05)。5～7d后对照组仍有1例Ⅲ级浅前房，导致严重并发症，观察组前房形成良好。两种方法出院时眼压无明显差别。视力除1例术前即光感(高眼压持续10d)未提高、1例下降(恶性青光眼)外、其余均有不同程度提高，且术后第1天即有明显改善。结论：持续高眼压下青光眼小梁切除术中切除1mm×(1.5～2)mm小梁组织可减少浅前房发生率，其眼压、视力不受影响。

关键词持续性高眼压抗青光眼手术小梁切除面积

持续高眼压状态下青光眼小梁切除术风险大、并发症多，为了防止视功能进一步受损，宜及早手术[1]。小梁切除术后浅前房是眼科医生临床工作中经常遇到的棘手问题。手术时小梁该切多少，各家意见不一，李春武[2]等认为切1mm×3mm ；赵家良[3]认为切(1～1.5)mm×(1.5～2)mm。切除较少，如此高眼压会不会滤过功能太差，降压效果不良；切除较多，恐滤过太强、术后浅前房所致并发症对视功能影响也不亚于高眼压对眼球造成的损害，为探讨其不同切除面积对高眼压术后浅前房、眼压及视力的影响，笔者对近3年来持续高眼压状态下青光眼小梁切除术进行了回顾性分析。

1资料和方法

1.1一般资料选取我院自2008年1月-2013年3月诊断为急性青光眼药物保守治疗眼压控制不理想的患者18例21眼，其中男8例9眼、女10例12眼，年龄45～81岁，平均年龄63岁。其中急性闭角型青光眼15例18眼、慢性闭角型青光眼急性发作1例1眼、继发性青光眼2例2眼，术中小梁切除1mm×3mm 9例10眼作为对照组，小梁切除1 mm×(1.5～2)mm 9例11眼作为观察组。

1.2方法

1.2.1术前准备：术前经联合药物控制眼压仍持续在40～70mmHg，视力为光感、手动或指数。隔日球侧注射地塞米松5mg，观察5～7d(1例因故观察10d)，术前0.5h常规肌注苯巴比妥注射液0.1g，快速静滴20%甘露醇250ml，口服醋甲唑胺50mg。

1.2.2小梁切除术手术方法：(1)0.5%丙美卡因表面麻醉+2%利多卡因球周麻醉，按摩眼球10~15min，上直肌固定，角膜缘内0.5mm前房穿刺，缓慢放出房水至眼压接近或低于正常水平。(2)作以穹窿为基底的结膜瓣、巩膜面烧灼止血，做4mm×5mm的1/3～1/2厚度的巩膜瓣，瓣根部以接近角巩膜前缘为宜。(3)对照组切除1mm×3mm小梁组织，观察组切除1mm×(1.5～2)mm小梁组织(1mm的显微小梁咬切器，咬1.5～2下，更快捷)。(4)做虹膜根切、恢复虹膜。(5)以10-0尼龙线于巩膜瓣顶角一侧置可拆除缝线，另一侧间断缝合，埋藏线结，缝线不宜过松。若巩膜瓣较薄，两侧腰部需加缝两针，达到平整水密。(6)结膜瓣两端以10-0尼龙线严密缝合，浅层角巩膜缘固定。(7)前房不注入液体，涂典必殊眼膏，单眼加压包盖。

1.2.3浅前房诊断标准：浅Ⅰ级：中央前房形成，周边虹膜与角膜内皮相接触。浅Ⅱ级：除瞳孔区外，全部虹膜面均与角膜内皮相接触。浅Ⅲ级：前房消失，晶状体前囊和全部虹膜面均与角膜内皮相贴[2]。

1.2.4观察指标：观察术后第1～2天、第3～4天、第7天前房、眼压及视力情况。

2结果

2.1术后浅前房形成情况术后第1天，两组前房形成均良好。对照组术后第2天，Ⅰ级浅前房2眼，占20%，第3～4天，Ⅰ～Ⅱ级浅前房3眼占30%，Ⅲ级浅前房1眼占10%。经常规加压包扎、阿托品散瞳等治疗后，第7天，Ⅰ～Ⅱ级浅前房好转2例，余1例继续治疗，术后第14天鼻侧前房形成，颞侧出现角膜与虹膜点片状前粘连；1例Ⅲ级浅前房，头痛、眼痛逐渐加重，眼压Tn+2，观察48h无改善，急行后巩膜放液+前房形成术。再过48h，头痛再次加重，前房再度消失、角膜水肿，晶体膨胀，眼压Tn+2考虑为恶性青光眼，建议行晶体摘除术+玻璃体切除术，患者因故不愿再次手术，故放弃治疗。观察组术后第2天，前房深度正常，术后第3～4天，Ⅰ～Ⅱ级浅前房2例占总数18.1%，未出现Ⅲ级浅前房。术后第2天以及术后第3～4天两组浅前房的对比有明显差异(P<0.05),1周左右，观察组前房均形成，对照组除1例恶性青光眼放弃治疗外，余前房基本形成，无明显差异(P>0.05)。

2.2术后视力术后第1天大部分病例视力即有不同程度提高，除1眼视力无变化、1眼视力下降外，其余均提高至0.1～0.4,19眼(90.5%)的视力明显改善。

2.3术后眼压术后1周内指测眼压，1周后采用非接触式眼压计测量。术后第1天，有3眼Tn+2、余均为Tn,其中2眼口服醋甲唑胺后1周内眼压渐降至正常，出院时眼压各为14mmHg、15mmHg；1眼为恶性青光眼，眼压56mmHg。

2.4出院时眼压情况对比患者出院时 ，对照组平均眼压为14mmHg，观察组平均眼压15mmHg，两组对眼压的控制程度无明显差别。恶性青光眼病例未统计入内。

3讨论

3.1青光眼小梁切除术后浅前房发生的原因(1)滤过过盛；(2)结膜瓣渗漏；(3)脉络膜脱离；(4)恶性青光眼；(5)虹膜睫状体炎及房水生成减少[2]。其中滤过过盛引起的浅前房最为常见，为了防止其发生有人在手术方法上进行了改良，如改良巩膜瓣小梁切除术采用巩膜瓣可调整缝线，控制巩膜瓣的缝合松紧度来调控房水滤过水平。

3.2持续高眼压青光眼小梁切除术的风险可能出现暴发性脉络膜大出血、玻璃体脱出、较重的葡萄膜反应等，其成功率为50%[4]。所以是否手术、手术时间以及术后效果以前一直是大家争议的话题。近年来观察发现及早手术是安全有效的，但如何才能既有效控制眼压又尽量减少并发症是我们需思考的问题之一。

3.3抗青光眼小梁切除术小梁切除面积关于小梁切除面积众说纷纭：有1mm×3mm 、有1mm×(1.5～2)mm等。对于药物保守治疗数日眼压仍居高不下的这些病例，其机理不得而知，但积极的术前准备、及早手术和注重每一环节均至关重要。

3.4两种切除面积的比较小梁切除面积较大，滤过口即较大，滤过即强，术后浅前房发生时的加压包扎使结膜愈着粘连不一定能尽快地对抗较大滤过口的滤过功能。小梁切除面积较小，滤过口即较小，只要滤过口是通畅的就会有源源不断的房水经滤过口流至结膜下，加上术后适时适宜的眼球按摩，部分滤过口是不易粘连的，瘢痕体质等特殊情况除外。

本文中术后浅前房的发生率观察组明显小于对照组，并发症也明显减少，视力较术前有明显改善。1周眼压均在14～15mmHg，两组无显著差别，并不会因小梁切除面积较少而导致眼压控制不良。其中3例发生并发症，1例为恶性青光眼；1例为葡萄膜炎继发青光眼，其发生可能与葡萄膜炎症有关；1例为葡萄膜炎并发白内障术后、继行小梁切除术，早期一切正常，后期眼压时而6～8mmHg，时而14～20mmHg，考虑可能与睫状体炎症导致其分泌房水不平衡有关。

综上所述，对于持续高眼压性青光眼，及时手术、术中前房穿刺缓慢降低眼压及小梁切除面积的多少都十分重要。小梁切除1mm×(1.5～2)mm较切除1mm×3mm可明显减少术后浅前房的发生率，避免严重并发症的发生，最大限度地挽救了患者的视功能。当然，同时也需要大量的临床样本进一步实践和验证并进行长期的追踪观察。对于术后眼压的控制水平可望通过改良巩膜瓣、可松解缝线技术[5]及丝裂霉素的运用等方法来实现，找到一个真正适合基层医院开展此项工作的最好手术路径。

参考文献

[1]李绍珍.眼科手术学〔M〕.第2版.北京:人民卫生出版社，1997:470.

[2]李春武，奚寿增,主编.眼科显微手术学〔M〕.上海：上海科学技术文献出版社1999:308-309.

[3]赵家良.眼科手术图谱〔M〕.北京：人民卫生出版社，2000:197.

[4]陈彼得.抗青光眼手术失败原因分析和再手术问题〔J〕.实用眼科杂志,1991,9(9):514.

[5]栾兰.改良青光眼手术的疗效观察〔J〕.实用眼科杂志,2013,6(6)：748.

(编辑雅文)

收稿日期2014-12-27

中图分类号：R779.6

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)08-1072-02