超声在剖宫产瘢痕妊娠诊治中的应用价值

张梅娜,宫丽华

(哈尔滨医科大学附属第一医院妇产超声科，哈尔滨 150001)

超声在剖宫产瘢痕妊娠诊治中的应用价值

张梅娜,宫丽华

(哈尔滨医科大学附属第一医院妇产超声科，哈尔滨 150001)

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar ectopic pregnancy，CSEP)是指妊娠囊着床于子宫腔以外的前次剖宫产瘢痕处的子宫肌壁中，是异位妊娠的一种特殊形式，也是剖宫产的远期并发症之一。对CSEP诊断或治疗不及时可能导致子宫破裂及大量出血，危险性仅次于胎盘植入或胎盘穿透，需行子宫切除，并可能导致严重的母体疾病[1]。近年来，随着剖宫产率的增加，CSEP也逐渐增多，妇产科医师不断探索对其准确诊断与成功治疗的方法，以减少并发症、保留患者的生育功能。经阴道超声检查分辨率高，可在妊娠早期即对CSEP做出诊断；经腹部超声引导下病灶清除可对妊娠囊准确定位，尽量减少操作损伤及并发症的发生。本研究回顾性分析行超声检查临床诊断为CSEP并住院治疗的患者，探讨超声在临床诊断与治疗CSEP中的应用价值。

1资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2011年10月至2013年10月在哈尔滨医科大学附属第一医院行经阴道超声检查可疑CSEP并住院进一步诊断及治疗的患者31例，患者均有剖宫产史、停经史且有不同程度血清β人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)水平升高。其中未行超声引导患者9例(非超声引导组)，进行超声引导患者20例(超声引导组)。非超声引导组年龄27～38岁，平均(31.5±4.3)岁，血清β-HCG值2208.8～3987.5 U/L，平均(3372.4±554.6) U/L，超声引导组年龄25～41岁，平均(31.3±4.7)岁，血清β-HCG值2098.5～4102.2 U/L，平均(3265.9±664.8) U/L。

1.2方法

1.2.1诊断采用Philips IU22彩色多普勒超声诊断仪，配置阴式探头(频率3～9 MHz)及腹式探头(频率3.5 MHz)。对经腹部超声探测可疑CSEP的患者进一步采用经阴道超声探测，对患者的子宫及双附件区行多切面、多角度扫查，观察妊娠囊的着床部位，分析其与剖宫产瘢痕的位置关系，观察子宫的大小、形态，内膜厚度，子宫下段剖宫产瘢痕处形态与肌层厚度，测量妊娠组织距剖宫产瘢痕浆膜层的距离，观察双侧附件区有无异常及子宫直肠窝有无积液声像，并应用彩色多普勒血流显像观察妊娠物周围血流情况。符合下列所有超声影像学表现的病例定义为CESP：宫腔内无妊娠囊；宫颈管内无妊娠囊；妊娠囊种植于子宫体前壁下段，伴或不伴子宫肌层薄弱。将膀胱与妊娠囊之间的肌层变薄定义为子宫肌层断裂[1]。

1.2.2治疗非超声引导组行全身甲氨蝶呤化疗及子宫动脉栓塞联合治疗，超声引导组行全身甲氨蝶呤化疗、子宫动脉栓塞及超声引导下剖宫产妊娠病灶清除术联合治疗。甲氨蝶呤全身化疗在治疗的第1、3、5日分别给予甲氨蝶呤(1 mg/kg)肌内注射，并于第2、4、6日给予亚叶酸钙解毒。子宫动脉栓塞术在数字减影监视下，在局部麻醉状态下，患者仰卧位，消毒后行右侧股动脉穿刺，分别对双侧髂内动脉造影，了解髂内动脉及子宫动脉走向，置入明胶海绵栓塞双侧子宫动脉。超声引导下清宫术在静脉复合麻醉状态下，患者取膀胱截石位，消毒外阴及阴道，置入阴道窥器，再次消毒阴道及宫颈，宫颈钳钳夹宫颈，轻柔扩张宫颈至10 mm，在超声引导下用直径6～8 mm的吸管插入宫颈管置于妊娠囊水平，即置于剖宫产瘢痕处。在超声引导下尽量在远离肌层薄弱处吸引，以保证妊娠组织彻底清除。瘢痕妊娠病灶完全清除视为手术成功，如有大量出血需输血等做好记录。清除的宫腔内妊娠组织送病理检查。

1.3观察指标入院期间定期行血清β-HCG水平检测，待患者病情好转，β-HCG水平持续下降(均下降至<300 U/L)，每日阴道出血量<10 mL时出院观察，出院后随访至血清β-HCG 水平降至正常。分别记录临床确诊为CSEP的29例患者的既往行剖宫产的次数、症状、住院时间、血清β-HCG降至正常水平所需时间。29例CSEP患者中，有13例无明显症状，有9例出现阴道少量出血症状，3例出现下腹痛症状，有4例同时出现以上两种症状。共25例曾行剖宫产1次，4例行剖宫产2次。

2结果

2.1诊断31例患者中有29例经临床确诊为CSEP，有2例为不全流产，诊断准确率为93.5%(29/31)。

2.2治疗效果超声引导组患者住院时间为(12.5±1.8) d，较非超声引导组患者(18.8±3.8) d短(t=4.08,P<0.01)；超声引导组血清β-HCG降至正常水平所需时间为(23.3±3.3) d，较非超声引导组患者(34.8±4.1) d短(t=6.20,P<0.01)。

3讨论

CSEP是一种特殊类型的异位妊娠，胚胎着床于剖宫产后子宫的瘢痕处，由于此处无正常的子宫肌层和内膜，绒毛直接侵蚀局部血管，局部血流异常丰富，如不谨慎，继续妊娠或行宫腔操作时极易造成子宫出血甚至危及患者生命[2]。超声检查是孕期的主要辅助检查方法，因此超声医师更应引起重视。经腹部超声探测发现早孕的子宫形态呈两端小、中间大的纺锤形，子宫峡部剖宫产瘢痕处膨大时，则行经阴道超声探测进一步检查，测量瘢痕妊娠病灶与子宫浆膜层之间的距离并观察血流情况，可对临床治疗操作起提示作用。

在本研究中，有41.8%(13/29)的CSEP患者无明显症状，这与Rotas等[3]报道的112例患者有40%无症状的数据相吻合。对有剖宫产史的早孕患者，无论有无症状均应仔细检查是否为CSEP。CSEP患者的血流动力学通常处于稳定状态，但也曾有人报道过早期CSEP导致子宫破裂大量出血的情况[4]。在本研究中，29例患者中有25例仅有1次剖宫产史。如果根据推理可能会认为超过一次的剖宫产史会增加患CSEP的风险，但迄今为止，还没有CSEP的发生风险与剖宫产次数之间密切相关的有力证据。经阴道超声是诊断CSEP的方式之一，其整体敏感度为84.6%[3]。当可疑CSEP时，应尽早行血清β-HCG检测，作为衡量患者治疗后疾病发展与转归的参照。CSEP的治疗方法包括宫腔镜手术、刮宫术、超声引导下病灶清除、经阴道细针吸引、子宫动脉栓塞、全身或局部甲氨蝶呤治疗、局部介入治疗以及联合疗法等[3,5-10]。期待疗法极易导致子宫破裂，因此当妊娠有进展时不能使用[5,10]，从理论上讲，只有那些未成功的CSEP，比如血清β-HCG水平持续下降时，才能应用期待疗法。对于进展型CSEP(比如血清β-HCG水平持续上升)，全身甲氨蝶呤治疗可以避免全身麻醉下手术治疗[7]。研究发现，子宫动脉栓塞可以减少妊娠病灶的血供，甲氨蝶呤治疗对促使血清β-HCG降至正常水平非常有效，但常有妊娠组织吸收不完全而出现持续的不规则阴道出血，最终多数患者需行刮宫术以清除残留的妊娠组织来解决阴道出血[11-12]。因此，与单纯甲氨蝶呤治疗联合子宫动脉栓塞治疗相比，进一步联合超声引导下病灶清除是比较合理的选择。Ayoubi等[13]首次提出应用超声引导病灶清除术治疗CSEP。在另一研究发现，8例患者均获得成功，而且术后均未出现持续妊娠状态[6]。需要行急诊子宫切除的患者占所有行病灶清除术患者的6%[3]。本研究中，妊娠囊与膀胱之间的肌层厚度为2～4 mm，宫腔操作极易导致子宫穿孔、破裂出血，手术时应用超声引导可以有效减少子宫穿孔，降低行子宫切除及未能清除妊娠囊的危险[13]。

综上所述，超声在CSEP的诊断与治疗中均有重要的作用。经阴道超声检查可以为CSEP的临床诊断提供帮助，超声引导可以保证CSEP病灶清除术的安全性。虽然CSEP近年来逐渐多见，但总体发生率仍较低，其影响因素、诊断、治疗方法仍在不断的探索中，这意味着需要收集大量病例，通过进一步的研究才能得出更确切的结论。

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摘要：目的探讨超声在剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗中的应用价值。方法对2011年10月至2013年10月在哈尔滨医科大学附属第一医院经腹部超声检查可疑剖宫产瘢痕妊娠患者行经阴道超声检查患者31例，将超声诊断结果与临床诊断结果对照分析。对临床确诊为剖宫产瘢痕妊娠的患者治疗情况进行记录，将行超声引导下剖宫产瘢痕妊娠病灶清除与未行该治疗患者的治疗效果进行对照分析。结果31例患者中经临床确诊为剖宫产瘢痕妊娠29例，不全流产2例，诊断准确率为93.5%(29/31)。行超声引导下剖宫产瘢痕妊娠病灶清除的患者住院时间为(12.5±1.8) d，较未行该操作的患者(18.8±3.8) d短(P<0.05)，血清β-人绒毛膜促性腺激素降至正常水平所需时间为(23.3±3.3) d，较未行该操作的患者(34.8±4.1) d短(P<0.05)。结论经阴道超声检查对剖宫产瘢痕妊娠患者有重要的诊断价值，且对治疗方法的选择具有指导作用。经腹部超声引导下剖宫产瘢痕妊娠病灶清除在剖宫产瘢痕妊娠的治疗中具有重要价值。

关键词：剖宫产瘢痕妊娠；超声；超声引导

Application Value of Ultrasound in Diagnosis and Management of Cesarean Scar Ectopic PregnancyZHANGMei-na,GONGLi-hua.(DepartmentofGynecologyandObstetricsUltrasound，theFirstHospitalAffiliatedtoHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China)

Abstract:ObjectiveTo assess the application value of ultrasound in the diagnosis and management of Cesarean scar ectopic pregnancy(CSEP).MethodsTransvaginal ultrasonography was done on 31 women who were suspected CSEP by transabdominal ultrasonography in the First Hospital Affiliated to Harbin Medical University during Oct.2011 and Oct.2013.The results of ultrasonography diagnosis and clinical diagnosis were compared.The treatment effects of patients who underwent transabdominal ultrasound-guided surgical evacuation of CSEP and those who didn′t were analyzed and compared.ResultsAmong the 31 cases,29 cases were clinically diagnosed as CSEP,and two cases were incomplete abortion.Accuracy of diagnosis was 93.5%(29/31).The length of hospital stay of patients who underwent transvaginal ultrasound-guided surgical evacuation of CSEP was shorter than that of patients who didn′t[(12.5±1.8) d vs (18.8±3.8) d,P<0.05].The corresponding time for β-human chorionic gonadotropin levels falling to normal were (23.3±3.3) d vs (34.8±4.1) d(P<0.05).ConclusionTransvaginal ultrasonography plays an important role in the diagnosis and the choices of therapeutic method of CSEP.Transabdominal ultrasound-guided surgical evacuation of CSEP plays an important part in the management of CSEP.

Key words:Cesarean scar ectopic pregnancy； Ultrasound; Ultrasonic guidance

收稿日期：2014-06-16修回日期：2015-03-13编辑：郑雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.16.052

中图分类号：R71

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)16-3026-03