经皮肾镜碎石手术体位的研究进展及临床应用

吴定涛(综述)，陈远波(审校)

(广西医科大学附属民族医院泌尿外科，南宁 530001)

经皮肾镜碎石手术体位的研究进展及临床应用

吴定涛(综述)，陈远波※(审校)

(广西医科大学附属民族医院泌尿外科，南宁 530001)

自1976年Fernstrom和Tohansson[1]初次报道了经皮肾造瘘治疗肾结石后，经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)以其微创性逐渐成为治疗肾铸型结石、大结石、多发结石的金标准[2]，俯卧位作为最初的经皮肾镜碎石体位至今仍广泛应用。手术体位可影响患者麻醉下的心肺功能，并可能与手术并发症相关，且体位的选择还受到患者身体状况的限制。随着PCNL的广泛开展，不局限于俯卧位，更多学者对仰卧位、侧卧位及多种不同的改良体位进行了探究及临床应用。充分认识不同体位的特点及经皮肾穿刺要点，对合理选择PCNL手术体位意义重大。该文综述了PCNL手术体位的研究进展及临床应用的可行性和安全性。

1常规手术体位

1.1俯卧位俯卧位是最初PCNL开展时采用的手术体位，患者俯卧，采用胸腹部垫枕，将肾的位置尽量往肋下移，能够充分暴露腰部患肾的经皮肾穿刺区域，经皮肾穿刺从肾后组盏和前后肾段动脉的分界进行入路穿刺，该部分区域被认为是无血管区域，可减少手术中的出血[3]。俯卧位时肾脏随着呼吸运动下降范围较大，为上盏穿刺提供了较广阔的空间，同时毗邻的肝脏、脾脏因重力因素旋转下移，穿刺损伤内脏的风险较小，术者也能从俯卧位PCNL获得较广阔的操作空间；所以俯卧位作为传统的手术体位至今仍然广泛应用，也是大部分初学者选用的操作体位[4]。但随着手术时间的延长，俯卧位会引起患者腹内压力的增加，血流动力学改变会加重心肺功能负担，导致通气功能障碍、心脑血管意外风险增高[5]。同时，俯卧位PCNL术中需要体位变换，逆行输尿管导管置入必须先在平卧的截石位下进行，然后变换俯卧位进行穿刺碎石，体位变换会引起血流动力学改变并增加术中患者摔倒的风险。

1.2仰卧位仰卧位PCNL的最初应用是在1998年，Valdivia等[6]报道了557例采用仰卧位入路进行PCNL的手术效果。完全的仰卧位是在平卧位的基础上，患侧腰背部垫高，从患腰侧下方暴露经皮穿刺区域。仰卧位的优势在于更加接近患者生理上的日常体位，对胸腹部的压迫较轻，全身麻醉后对心血管、肺呼吸功能影响较小；另一方面，术者可以坐在患者旁边操作，增加了操作舒适度。在重力作用下，仰卧位肾穿刺通道碎石时可以自发地排水，降低了术中肾集合系统的灌注压，可以减少逆行感染败血症的风险；同时，也由于持续灌注压的减少，肾集合系统容易导致充盈不充分，碎石器产生的气泡可能会积聚在集合系统中，影响视野清晰度及碎石进程[7]。另外，仰卧位穿刺时，肾脏处于腹膜后更具有移动性，此时肾脏位置会更偏于正中，穿刺的难度可能会增加。

1.3侧卧位在1994年，Kerbl等[8]第一次报道了侧卧位的PCNL。侧卧位是相对俯卧位另外一种减少腹内血管压力的PCNL手术体位，术中采用完全性的侧卧位，并在腋下、胸腰部垫枕抬高患侧腰部。El-Husseiny等[9]报道了27例高风险的患者(美国麻醉师协会麻醉分级评分3+)采用完全性侧卧位PCNL的可行性，其认为采用侧卧位可以避免全身麻醉，甚至采用局部麻醉进行，患者能获得比仰卧位更加舒适的体位。侧卧位也适用于肥胖和脊柱异常的患者(如病态的肥胖和驼背的患者)，但研究者也指出，由于穿刺角度的不同，术者需要积累一定的手术经验[10]。

1.4俯卧位与仰卧位比较俯卧位和仰卧位PCNL作为常见的两种PCNL手术体位，在手术操作中各有优劣，而熟练掌握两种体位PCNL的操作特点，在处理类似的肾结石均能获得较高的手术碎石率。一项130例非随机俯卧位与仰卧PCNL 比较试验表明，俯卧位和仰卧位手术结石清除率差异无统计学意义(89% 比 84%)，手术并发症类似[7]。值得关注的是，仰卧位穿刺并不会明显增加结肠损伤的风险，甚至可能比俯卧位风险更小[11-12]。De Sio等[13]通过随机临床对比试验发现，仰卧位和俯卧位PCNL组在结石清除率(88.7% 比 91.6%)、平均出血量(23 g/L 比 22 g/L)和住院时间(4.3 d 比 4.1 d)差异无统计学意义，而仅在手术时间仰卧位具有相对优势 (43 min 比 68 min)。另外，综合多项研究数据统计分析表明，俯卧位PCNL治疗肥胖或铸型结石患者时，手术时间较短，出血量较少[14]。

1.5侧卧位和俯卧位、仰卧位比较随着手术例数的不断增多，PCNL手术的有效性、安全性不断提高，并发症逐渐减少[15]。在一项侧卧位和俯卧位、仰卧位的对比性研究中，侧卧位结石清除率为88%，手术并发症与俯卧位、仰卧位相似；研究表明，对PCNL娴熟的术者来说，侧卧位和俯卧位、仰卧位PCNL均具有确切的可行性和安全性，在具体手术体位的选择上，更应该根据患者的具体情况调整合适的PCNL体位[16]。

2改良手术体位

2.1改良俯卧位随着PCNL的广泛开展，具有挑战性的复杂性肾结石PCNL手术越来越多，如何通过改良手术体位更方便PCNL术中操作，值得泌尿外科医师关注。早在1988年，Lehman和Bagley[17]初次进行了改良俯卧位，采用下肢支持器将下肢向背后部上抬外展以此暴露会阴部，类似俯卧式的截石位，以提供足够的逆行置管或下尿路操作空间，达到了同时逆行和顺行进行尿路手术操作的目的。该改良体位有助于避免手术中变换体位引起的骨骼肌肉损耗，联合的下行经皮肾和上行输尿管镜能更好地处理术中残留于输尿管的结石。随后改良的分腿式俯卧位也能实现同时进行逆行置管、碎石和顺行经皮穿刺碎石[18-19]。另外，为了更好地暴露及避免毗邻脏器损伤，Ray等[20]提出了改良弯曲式的俯卧位，扩大腰桥抬高范围，将手术床调成折刀式的拱形台面，扩大胸腹部上抬的程度，头和脚呈低位的状态，并通过解剖测量分析了改良弯曲式俯卧位特点，其增加了髂后上嵴到12肋和11肋骨的距离，使45.5%的患者本需要11肋上穿刺才能进入上盏的从12肋上穿刺就能达到，减少了肋上穿刺胸膜、肺损伤的风险。

2.2改良仰卧位1998年报道的最初的Valdivia仰卧位是采用完全性仰卧位，并在患者腰侧面进行垫枕抬高形成穿刺操作空间[5]。而改良的仰卧位不仅采用将患侧肩背部垫高，而且同时将患侧上肢从胸部跨过固定在对侧，使胸腰部获得充分的暴露而下半身和下肢保持平直，在这种体位下，穿刺扩张鞘能保持较缓的水平向下坡度进入，增加肋下和髂后上嵴的距离，从而提供更加广阔肾穿刺操作区域[21]。2007年，在Valdivia仰卧位的基础上进一步改良，称为Galdakao改良式的Valdivia仰卧位，该体位将双下肢外展抬高，与截石位不同的是，患侧下肢只保持了稍外展抬高的状态，而健侧下肢外展更多，类似超截石位，优点在于健侧下肢区域提供了较宽阔的操作空间，满足了内镜逆行经尿道入路操作，而患侧下肢获得较为舒适的体位[22]。随后，Scoffone等[23]报道了127例患者采用Galdakao改良式的Valdivia仰卧位进行PCNL，其中33.1%是多发结石或铸型结石，手术最终结石清除率达到了87.4%，没有出现内脏损伤或死亡的患者，也没有麻醉相关并发症出现。

2.3改良侧卧位改良的侧卧位包括采用两脚叉开式的侧卧位，患侧肩部垫高稍向对侧偏，手臂折叠式摆放显露腰部穿刺操作区，同一个体位可以允许进行逆行插管和PCNL手术，减少患者搬动的时间和程序；同样的，通过改良分腿式侧卧位也能满足同时从逆行和顺行操作碎石的效果[24]。解剖学测量分析表明，改良侧卧位能充分暴露侧腰部，具有较宽的器械操作区域，方便多通道入路，在联合处理一些高风险的肾结石具有优势[25]。Fu 等[26]报道了采用侧卧位PCNL手术治疗复杂性肾结石的安全性和有效性，术中多采取进行双通道碎石，单次碎石清除率可达78.2%，平均手术时间82.6 min，适当的双通道能提高结石清除率。

2.4改良俯卧位与改良仰卧位比较改良的俯卧位和改良的仰卧位在一定程度将穿刺区域更好的暴露，部分简化术中体位更换流程，能允许同时进行逆行置管和顺行经皮穿刺碎石。而改良仰卧位能在PCNL术中同时从逆行输尿管镜处理输尿管残余结石碎片及部分上盏结石，缩短手术时间但没有明显增加并发症[27]。相比改良俯卧位，近年来，临床改良仰卧位PCNL似乎应用更加广泛，甚有学者认为Galdakao改良式的Valdivia有望作为新的PCNL标准体位[23]。一项针对非复杂性肾结石进行改良仰卧位和常规俯卧位的前瞻性研究表明，改良的仰卧位在结石清除率、出血量和住院时间与常规俯卧位类似，而改良仰卧位可以获得较短的手术时间(43 min 比 68 min,P<0.001)[13]。

3体位的选择及技巧

不同手术体位提供的穿刺面、穿刺角度及深度不同，熟悉肾脏、毗邻脏器解剖和相应体位的解剖变化有助于加深对各种体位穿刺技巧的掌握，缩减学习曲线[28]；而需要指出的是，各种体位及改良体位PCNL的熟练掌握均需要一定PCNL操作和积累。随着PCNL技术的越渐成熟和穿刺定位、碎石器械的发展，体位的限制作用可能会相对减弱，大部分患者采取多种手术体位均可以顺利完成手术。体位引起患者生理血流动力学的改变，不同程度影响麻醉状态下的患者的心肺功能。临床上尚无大样本的前瞻性研究表明各种PCNL体位与麻醉相关并发症之间的确切关联，但对高风险患者ASA评分>3分的体位选择应该更慎重，根据术者的经验及患者具体情况决定合适的手术体位非常重要。另外，体位可引起尿流动力学改变，碎石过程中保持低灌注水流压甚至负压吸引有助于减少逆行感染的风险。

4小结

俯卧位、仰卧位和侧卧位目前已经成为PCNL常用的手术体位，具有确切的可行性和安全性。改良的俯卧位、仰卧位和侧卧位PCNL的突出优点在于提供了同时逆行和顺行进行尿路内镜的操作，简化了术中流程，提升了碎石成效。随着PCNL技术的越渐成熟和穿刺定位、碎石器械的发展，体位的限制作用可能会逐渐减弱。然而，充分认识不同PCNL体位的穿刺特点能为手术体位的合理选择和进一步体位改良提供依据。

参考文献

[1]Fernstrom I，Johansson B.Percutaneous pyelolithotomy.A new extraction technique[J].Scand J Urol Nephrol，1976，10(3)：257-259.

[2]Preminger GM，Assimos DG，Lingeman JE，etal.Chapter 1:AUA guideline on management of staghorn calculi:diagnosis and treatment recommendations[J].J Urol，2005，173(6)：1991-2000.

[3]Duty B，Waingankar N，Okhunov Z，etal.Anatomical variation between the prone,supine,and supine oblique positions on computed tomography:implications for percutaneous nephrolithotomy access[J].Urology，2012，79(1)：67-71.

[4]Li H，Xu K，Li B，etal.Percutaneous nephrolithotomy under local infiltration anesthesia:a single-center experience of 2000 Chinese cases[J].Urology，2013，82(5)：1020-1025.

[5]Pelosi P，Croci M，Calappi E，etal.The prone positioning during general anesthesia minimally affects respiratory mechanics while improving functional residual capacity and increasing oxygen tension[J].Anesth Analg，1995，80(5)：955-960.

[6]Valdivia UJ，Valle GJ，Lopez LJ，etal.Technique and complications of percutaneous nephroscopy:experience with 557 patients in the supine position[J].J Urol，1998，160(6 Pt 1)：1975-1978.

[7]Shoma AM，Eraky I，El-Kenawy MR，etal.Percutaneous nephrolithotomy in the supine position:technical aspects and functional outcome compared with the prone technique[J].Urology，2002，60(3)：388-392.

[8]Kerbl K，Clayman RV，Chandhoke PS，etal.Percutaneous stone removal with the patient in a flank position[J].J Urol，1994，151(3)：686-688.

[9]El-Husseiny T，Moraitis K，Maan Z，etal.Percutaneous endourologic procedures in high-risk patients in the lateral decubitus position under regional anesthesia[J].J Endourol，2009，23(10)：1603-1606.

[10]Gofrit ON，Shapiro A，Donchin Y，etal.Lateral decubitus position for percutaneous nephrolithotripsy in the morbidly obese or kyp-hotic patient[J].J Endourol，2002，16(6)：383-386.

[11]Hopper KD，Sherman JL，Luethke JM，etal.The retrorenal colon in the supine and prone patient[J].Radiology，1987，162(2)：443-446.

[12]Tuttle DN，Yeh BM，Meng MV，etal.Risk of injury to adjacent organs with lower-pole fluoroscopically guided percutaneous nephrostomy:evaluation with prone,supine,and multiplanar reformatted CT[J].J Vasc Interv Radiol，2005，16(11)：1489-1492.

[13]De Sio M，Autorino R，Quarto G，etal.Modified supine versus prone position in percutaneous nephrolithotomy for renal stones treatable with a single percutaneous access:a prospective randomized trial[J].Eur Urol，2008，54(1)：196-202.

[14]de la Rosette JJ，Tsakiris P，Ferrandino MN，etal.Beyond prone position in percutaneous nephrolithotomy:a comprehensive review[J].Eur Urol，2008，54(6)：1262-1269.

[15]Opondo D，Tefekli A，Esen T，etal.Impact of case volumes on the outcomes of percutaneous nephrolithotomy[J].Eur Urol，2012，62(6)：1181-1187.

[16]Karami H，Mohammadi R，Lotfi B.A study on comparative outcomes of percutaneous nephrolithotomy in prone,supine,and flank positions[J].World J Urol，2013，31(5)：1225-1230.

[17]Lehman T，Bagley DH.Reverse lithotomy:modified prone position for simultaneous nephroscopic and ureteroscopic procedures in women[J].Urology，1988，32(6)：529-531.

[18]Grasso M，Nord R，Bagley DH.Prone split leg and flank roll positioning:simultaneous antegrade and retrograde access to the upper urinary tract[J].J Endourol，1993，7(4)：307-310.

[19]Scarpa RM，Cossu FM，De Lisa A，etal.Severe recurrent ureteral stricture:the combined use of an anterograde and retrograde approach in the prone split-leg position without X-rays[J].Eur Urol，1997，31(2)：254-256.

[20]Ray AA，Chung DG，Honey RJ.Percutaneous nephrolithotomy in the prone and prone-flexed positions:anatomic considerations[J].J Endourol，2009，23(10)：1607-1614.

[21]Desoky EAE，Allam MN，Ammar MK，etal.Flank free modified supine position:A new modification for supine percutaneous nephrolithotomy[J].Arab J Urol，2012，10(2)：143-148.

[22]Ibarluzea G，Scoffone CM，Cracco CM，etal.Supine Valdivia and modified lithotomy position for simultaneous anterograde and retrograde endourological access[J].BJU Int，2007，100(1)：233-236.

[23]Scoffone CM，Cracco CM，Cossu M，etal.Endoscopic combined intrarenal surgery in Galdakao-modified supine Valdivia position:a new standard for percutaneous nephrolithotomy?[J].Eur Urol，2008，54(6)：1393-1403.

[24]Lezrek M，Ammani A，Bazine K，etal.The split-leg modified lateral position for percutaneous renal surgery and optimal retrograde access to the upper urinary tract[J].Urology，2011，78(1)：217-220.

[25]Moraitis K，Philippou P，El-Husseiny T，etal.Simultaneous antegrade/retrograde upper urinary tract access:Bart′s modified lateral position for complex upper tract endourologic pathologic features[J].Urology，2012，79(2)：287-292.

[26]Fu YM，Chen QY，Zhao ZS，etal.Ultrasound-guided minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in flank position for management of complex renal calculi[J].Urology，2011，77(1)：40-44.

[27]Mccahy P，Rzetelski-West K，Gleeson J.Complete stone clearance using a modified supine position:initial experience and comparison with prone percutaneous nephrolithotomy[J].J Endourol，2013，27(6)：705-709.

[28]Li H，Chen Y，Liu C，etal.Construction of a three-dimensional model of renal stones:comprehensive planning for percutaneous nephrolithotomy and assistance in surgery[J].World J Urol，2013，31(6)：1587-1592.

摘要：经皮肾镜碎石术(PCNL)已广泛应用于肾结石的治疗，30多年来，PCNL手术体位从最初的俯卧位扩展到仰卧位、侧卧位，并经历了多种PCNL手术体位的改良。俯卧位、仰卧位和侧卧位PCNL具有确切的可行性和安全性，改良手术体位更提供了同时顺行PCNL和逆行尿路内镜的操作，不同程度上提升了碎石的成效。充分认识不同PCNL体位的穿刺特点能为手术体位的合理选择和进一步体位改良提供依据。

关键词：肾结石；经皮肾镜碎石术；俯卧位；仰卧位；侧卧位

Research Progress and Clinical Application of Percutaneous Nephrolithotomy Operative PositionWUDing-tao,CHENYuan-bo.(DepartmentofUrology,theAffiliatedNationalHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning530001,China)

Abstract:Percutaneous nephrolithotomy (PCNL) has been widely used in the treatment of kidney stones.Since more than 30 years ago,PCNL operative position has been developed from the initial prone position to supine and lateral positions.Various modified PCNL operative positions were also improved.The feasibility and safety of prone,supine and lateral positions of PCNL have been proved.The antegrade nephroscopic and retrograde ureteroscopic procedures could be performed simultaneously from modified operative positions,which has improved the stone removal efficiency.The deep understanding of puncture characteristics of different PCNL operative positions can promote the selection of proper position and facilitate further PCNL position modification.

Key words:Renal stone; Percutaneous nephrolithotomy; Prone position; Supine position; Lateral position

收稿日期：2014-10-20修回日期：2014-12-31编辑：郑雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.16.032

中图分类号:R692.4

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)16-2970-03