剖宫产手术寒战的治疗进展

秦　玫(综述)，薛　兴(审校)

(甘肃省妇幼保健院麻醉科，兰州 730050)

剖宫产手术寒战的治疗进展

秦玫(综述)，薛兴※(审校)

(甘肃省妇幼保健院麻醉科，兰州 730050)

寒战是剖宫产术后常见的并发症之一。研究表明，椎管内麻醉后寒战的平均发生率为55%，最高达85%[1-2]。寒战发生时血浆儿茶酚胺浓度增加、血压升高、心率加快、眼压、颅内压升高，显著增加机体的耗氧量，严重时可导致心、肺功能衰竭；生成的二氧化碳和乳酸易引起低氧血症和乳酸中毒等许多并发症，对手术操作和麻醉监测产生明显的干扰；此外，术后发生寒战时的肌肉收缩加重切口的牵拉导致疼痛加剧，影响伤口愈合，增加了伤口感染的风险，而且严重的寒战可明显影响胎儿的氧供，增加了胎儿宫内窘迫的机会。因此，采取积极、有效的措施预防寒战发生具有重要的临床意义。现就剖宫产手术寒战的预防和治疗进展予以综述。

1剖宫产寒战的发生原因及影响因素

1.1麻醉因素在麻醉状态下，阻滞区域血管扩张散热、肌肉松弛后丧失产热功能及温感觉的传入被阻滞等，均会使体温下降，从而刺激机体温度感受器而引起寒战反应。可见，麻醉过程中体热的再分布是引起寒战的重要因素。Crossley[3]认为，寒战发生与机体体温无明显相关，但调节热信息的输入可以影响寒战的发生。而黄鑫[4]研究发现，麻醉方式对寒战的发生率有明显影响，采用硬膜外麻醉后寒战发生率明显高于蛛网膜下隙和硬脊膜外联合阻滞麻醉。

1.2术中用药胎儿娩出后，常应用收缩子宫药，如舌下含服、肛门塞入米索前列醇。米索前列醇会影响体温调节中枢视前区-下丘脑前部，使体温调定点上移而诱发寒战[5]。

1.3温度环境温度低及术中躯体暴露可致体表散热过多；术中使用大量低温液体(消毒、冲洗、输液等)使患者体温降低而导致寒战的发生；胎儿娩出后，腹内压骤降，使内脏扩张而散热增多，再加上羊水和出血带走了大量的热量使产妇体温快速下降，也易诱发寒战。

1.4孕妇自身因素妊娠晚期基础代谢率增高、循环加快、硬膜外腔静脉丛扩张和腔内压力增高等易使阻滞范围扩大，而仰卧位低血压又会引起未阻滞区域的血管代偿收缩等[6]。

1.5其他术中产妇紧张、恐惧使血流重新分布，周围血管收缩痉挛、合并感染、羊水栓塞、输液或输血反应等也会增加寒战的发生率。

2麻醉后寒战的预防及治疗

2.1心理干预

2.1.1术前探视产妇对生产的恐惧会通过中枢神经抑制宫缩。孕妇进入手术室后，麻醉医师应了解产妇的心理状态，给予必要的解释，包括麻醉的方法、可靠性、安全性等，使患者对麻醉及手术有所知晓，以增强其配合麻醉、顺利完成手术的信心。

2.1.2保持手术间内环境的安静噪音骚扰会使患者产生疲倦和不安，出现眩晕、恶心、失眠，甚至导致脉搏、血压波动。保证环境安静，可以保持患者情绪的稳定。

2.1.3胎儿娩出后胎儿娩出后是术中寒战的高发阶段。周立群等[7]发现，新生儿早吸吮对剖宫产术后寒战的治疗比药物作用及单纯保暖更有效。原因可能是吸吮将神经冲动传导至大脑、丘脑下部，调节垂体泌乳素及催产素分泌，进而影响体温调节。此方法方便、安全、人性化。

2.2物理治疗

2.2.1减少冷信息的传入①保持手术室温湿度适宜：术前宜将室温控制在25 ℃左右，湿度40%～60%，以减少患者皮肤的蒸发散热；②给予患者一定的加温措施：在尽量减少身体裸露面积的情况下，给予产妇四肢等部位加盖保温毯、红外线照射等可明显减少寒战的发生，对输入的液体及冲洗体腔用的液体进行室温保存或经加温后使用[8-9]。此外，麻醉时加热和湿化吸入气体也可减少气管内散热。

2.2.2吸氧寒战时，血糖升高，心率及心律也出现相应变化，机体耗氧增加，吸入氧浓度不足时很容易出现低氧血症。术中应持续给氧，避免因产妇缺氧而导致胎儿宫内窒息的发生。

2.2.3及时处理致热源反应输液引起的致热源反应除有寒战外，还有皮疹等临床表现，应及时给予抗过敏处理。高热患者应给予物理降温。

2.2.4按摩、针灸某些穴位的按压、针灸也能迅速减轻或消除剖宫产术麻醉后寒战，且无任何不良反应。

2.3药物防治

2.3.1阿片类受体激动剂此类药物可降低寒战反应的阈值，对术后寒战有一定的治疗效应。传统药物如吗啡、芬太尼、阿芬太尼及舒芬太尼等均为纯μ型阿片受体激动剂，对寒战均能起到一定的治疗作用，但易产生呼吸抑制等不良反应[10-11]。哌替啶是治疗寒战作用最强的阿片类药物，哌替啶能够激动μ型和κ型阿片受体及α2肾上腺素能受体，并对多种非阿片类受体产生不同程度的效应，镇痛剂量的哌替啶可抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，对内皮素A受体和毒蕈碱型受体产生拮抗效应。因此，哌替啶的抗寒战效果比单纯μ型阿片受体激动剂更好。有报道，静脉注射10～50 mg 哌替啶对剖宫产术后寒战的治疗有效率达95%，但会引起呼吸抑制、恶心、呕吐等不良反应[12]。布托啡诺是一种阿片受体激动拮抗剂，其抗寒战机制可能与在脊髓节段抑制突触5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取有关[13]。值得注意的是，不同于其他纯阿片受体激动剂，布托啡诺对μ型阿片受体具有激动和拮抗双重作用，很少发生烦躁不安和焦虑等不良反应，对呼吸、循环抑制显示“封顶”效应[14]。此外，与布托啡诺作用机制类似，喷他佐辛与地佐辛也常在临床上用于治疗寒战。

2.3.2曲马多近年来，曲马多在临床上常作为治疗麻醉后寒战的首选药物，其能够快速地消除寒战。曲马多属于非阿片类中枢性镇痛药，无呼吸系统和心血管方面不良作用，对新生儿基本上无影响。曲马多防治麻醉后寒战除作用于μ型阿片受体外，其抗寒战的靶位点在脊髓蓝斑核及中缝核水平，增加神经原外去甲肾上腺素、5-羟色胺的浓度，从而调控单胺下行性抑制通路，可提高寒战反应阈值，产生抗寒战效应。临床上采用静脉注射曲马多治疗寒战的效果已经得到证实，但必须要达到一定剂量，1 mg/kg曲马多能有效降低寒战发生，且能充分发挥曲马多中枢的镇静、镇痛作用，减轻术中的牵拉反应等不适[15]。此外，研究发现，小剂量曲马多(0.3～0.4 mg/kg)注入蛛网膜下腔可以用于腰麻下剖宫产术中寒战的预防，但与静脉注射相比，蛛网膜下腔内的曲马多通过扩散更易到达延髓且能保持较高浓度，使恶心呕吐发生率增加，临床应用时应注意预防[16]。

2.3.3中枢兴奋药代表药物是多沙普仑，其作用机制可能是提高脑内多巴胺的浓度，加快大脑从麻醉药物的抑制中恢复并由此建立对脊髓反射的正常控制，从而有效治疗麻醉后寒战。徐传华[17]研究发现，0.5 mg/kg佳苏仑治疗剖宫产麻醉后寒战效果确切，且无明显不良反应。Komatsu等[18]认为，在健康人群中多沙普仑并不改变出汗和血管收缩的阈值，而是将寒战的体温阈值从(36.2±0.5) ℃降低至(35.7±0.7) ℃。

2.3.4抗胆碱药目前临床常用的抗胆碱药如东莨菪碱、阿托品、盐酸戊乙奎醚均对剖宫产术麻醉后寒战有一定的防治功效。传统药物阿托品和东莨菪碱虽然可以治疗寒战，但是增加了心肌氧耗。刘岩等[19]研究发现，东莨菪碱对寒战的疗效不如曲马多，其原因可能是：①东莨菪碱仅阻断寒战信号的传递，没有从核心温度下降这一根本上解决问题；②其抑制汗腺分泌汗液，改善微循环及组织血液灌注的治疗作用虽然早期可以使患者体温升高，产生主观上的症状改善感，甚至一过性的体热感，但同时会加剧体热的丧失，最终加剧核心温度的下降，因此其对体温的影响呈双向性。盐酸戊乙奎醚作为一种新型选择性抗胆碱药，可有效避免心率增快导致的心耗氧量增加，对寒战治疗更为有利。刘大民和邱碧辉[20]发现，盐酸戊乙奎醚解除寒战效果同曲马多相近，但可有效减少恶心呕吐的发生，且更能维持血流动力学的稳定；小剂量(0.5 mg)的盐酸戊乙奎醚与1 mg剂量的抗寒战效果相似，而不良反应相应减少。

2.3.55-羟色胺受体阻滞剂下丘脑体温调节中枢的活动受中枢神经递质控制，在温度变化时，视前区-下丘脑有5-羟色胺释放，激活产热通路，升高体温。给予5-羟色胺受体阻滞剂后，抑制了体温调节中枢对低温的反应，从而终止或抑制寒战的发生。常见的用于治疗寒战的5-羟色胺受体阻滞剂有酮色林、恩丹西酮、格拉司琼、昂丹司琼等。恩丹西酮、格拉司琼及昂丹司琼均为5-羟色胺三受体阻滞剂，在临床使用中发现其可用于预防麻醉后寒战。刘德昭等[21]发现，8 mg恩丹西酮预防寒战的效果较50 mg曲马多稍弱，无心血管和呼吸系统方面的不良反应，对胎儿阿氏评分(Apgar评分)也无影响；此外，与曲马多相比，麻醉前应用恩丹西酮可明显降低产妇术中恶心、呕吐的发生率。盐酸萘福泮为苯海拉明的环化类似物，在临床上发现其有制止寒战的效果。盐酸奈福泮除了对5-羟色胺有抑制作用，对去甲肾上腺素和多巴胺的分泌也有抑制作用，因而对患者体温的保存有调节作用，可降低寒战的发生率[22]。与哌替啶相比，盐酸奈福泮无成瘾性、无蓄积毒性、无镇静作用，不抑制中枢神经系统，无呼吸抑制作用，不影响循环系统。然而，使用萘福泮后患者呕吐、恶心发生率较高，但一般能很快自行消退。

2.3.6肾上腺皮质激素临床上有将地塞米松、倍他米松及氢化可的松等肾上腺皮质激素用于防治剖宫产麻醉术后寒战。乔微等[23]对比了氢化可的松与哌替啶治疗麻醉后寒战的疗效，发现氢化可的松能够达到与哌替啶同样的效果，且较少引起恶心、呕吐等不良反应。

2.3.7α2肾上腺素能受体激动剂代表药物有可乐定和右美托咪定。可乐定为中枢性降压药，它控制寒战的机制可能与两方面有关：①通过抑制大脑的体温调节中枢，降低寒战的阈值，并在脊髓水平抑制体温传入信息的输送从而抑制寒战；②降低寒战引起的肌震颤强度。Joris等[24]发现，可乐定在治疗寒战时其疗效与药量呈正相关。Kranke等[25]在观察可乐定防治术后寒战的效果时发现，可乐定的用药时机不应早于麻醉诱导时，且剂量不应>140 μg。右美托咪定是一种新型α2肾上腺素能受体激动剂，与可乐定相比，右美托咪定与α2受体的亲和力提高了8倍，且起效时间快；它作用于脑和脊髓的α2受体，抑制神经元放电从而产生镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感活动、抗寒战等效应[26]。研究表明，右美托咪定用于剖宫产中寒战的预防、治疗时，具有与曲马多、布托啡诺相同的抗寒战效果，且无恶心、呕吐、呼吸抑制及镇静过度等不良反应；同时，右美托咪定还具有一定的中枢镇痛与镇静作用，因此也更有利于患者的术后镇痛，可显著降低芬太尼等药物的应用剂量，其临床效果更优[27]。

2.3.8N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂氯胺酮作为一种N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂，亦可抑制术后寒战。它可能与N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂在一系列的水平上参与体温调节有关。此外，它还可以通过非寒战温度产生机制控制寒战，通过作用于下丘脑或通过去甲肾上腺素的β肾上腺素能作用产生效应。薛兴等[28]发现，预先静脉给予0.25 mg/kg氯胺酮对于蛛网膜下隙与硬脊膜外联合阻滞麻醉下剖宫产寒战的发生具有良好的防治效果。

2.3.9阳离子临床研究发现，葡萄糖酸钙对预防和减少硬膜外麻醉后剖宫产寒战的发生有一定作用[29]。除葡萄糖酸钙外，临床上还发现，硫酸镁对麻醉后剖宫产患者寒战也有一定的预防、治疗效果[30]。

2.3.10其他除了以上几类药物外，咪达唑仑、氨基酸、得普利麻(丙泊酚)、毒扁豆碱、参附注射液等药物对剖宫产麻醉后寒战也有较好的预防和治疗效果。

3小结

寒战的发生对母体和胎儿都会带来严重的不良后果。目前，剖宫产手术寒战的治疗有心理疏导，消除其恐惧不安的情绪；物理治疗，调节合适的室温和湿度，预热输注液体、腹腔冲洗液及四肢给予加温等；药物治疗，术前或在寒战发生后应积极使用曲马多、哌替啶、右美托咪定等药物。但单一方法的治疗效果是有限的，因此，联合多种方法，提前采取有效的预防措施，最大限度避免寒战的发生，是剖宫产寒战预防和治疗的有效途径。

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摘要：寒战是剖宫产术后常见的并发症之一。其发生可能与麻醉方式、术中用药、温度及孕妇自身因素等有关。寒战可以使机体的耗氧量成倍增加，导致低氧血症、心肌缺血的发生，严重者可使颅内压增高，甚至影响子宫收缩及使术后切口感染率增加。该文就目前剖宫产手术寒战的预防和治疗进展予以综述，探讨了预防和治疗寒战时所使用的心理安慰、物理保温及药物治疗等手段，并重点阐述了药物治疗中各类药物的优缺点。

关键词：剖宫产；麻醉；寒战；防治

Treatment Progress of Shivering after Cesarean SectionQINMei,XUEXing.(DepartmentofAnesthesiology,GansuHospitalforMaternalandChildHealthCare,Lanzhou730050,China)

Abstract：Shivering after cesarean section is one of the most serious postoperative complications causing hyoxemia,myocardial ischemia,increased intracranial pressure and even influences uterine contraction and increases postoperative infection.Shivering after cesarean section is generally reported to be related to anesthesia approach,intraoperative medication,temperature and state of the pregnant women.Here makes a brief summary on the prevention and treatment of shivering after cesarean section,including dispelling tension of the pregnant,physical therapy and medication,and the advantages and disadvantages of each medicine are summarized in detail.

Key words：Cesarean section； Anesthesia； Shivering； Prevention and treatment

收稿日期：2014-11-17修回日期：2015-01-31编辑：郑雪

基金项目：甘肃省科技计划(145RJZA171)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.16.029

中图分类号：R614

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)16-2962-04