16 例心脏钝性破裂伤的诊断和治疗体会

姚 圣，刘灿辉，许 飚，董国华，李德闽，景 华

0 引 言

心脏钝性破裂伤不同于心脏锐器伤，体表一般无开放性伤口，多因高处坠落或车祸外伤造成，伤者常在发生意外的现场迅速死亡，但部分伤者心脏裂口小，未形成心脏贯通伤，出血后正常凝血机制形成血凝块堵塞裂口，30 min 内不会立即死亡，若能快速诊治，有可能存活。心包填塞和失血性休克是心脏钝性伤破裂的主要临床表现，但该类患者往往合并有肋骨骨折、血气胸等其他复合伤，病情急而凶险，且较隐蔽，极易出现漏诊、误诊［1］。既往对心脏钝性损伤的研究主要是针对心脏钝性外伤后引起心内结构改变，如瓣膜腱索断裂，室间隔穿孔等的研究，对心脏表面存在钝性裂伤的研究报道较少。因此本研究对本院16 例心脏钝性裂伤患者的快速诊断和手术治疗进行探讨，总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析南京军区南京总医院2006 年1 月至2013 年12 月收治的16 例心脏钝性裂伤患者的临床资料。患者中男14 例，女2 例，平均年龄(27.5±6.5)岁。全部为心脏钝性破裂伤，其中高处坠落伤10 例，车祸外伤6 例;心脏右心室裂伤9 例(1 例合并右冠状动脉损伤)，右心房裂伤4 例，左心室裂伤1 例，肺静脉开口裂伤2 例。2 例合并有二尖瓣小腱索断裂及二尖瓣轻-中度关闭不全，2 例合并有脾脏破裂，12 例合并有上、下肢体骨折，5 例合并有脊柱骨折，1 例合并有脑挫裂伤及蛛网膜下腔出血，16 例患者均合并有肋骨骨折、肺挫裂伤和血气胸。

1.2 诊断 所有患者急诊入院时均有心慌、气短、面色苍白以及四肢湿冷等症状，查体脉细、心音遥远、血压低、脉压差小、颈静脉怒张，在查体后对生命体征尚平稳的患者立即行胸部CT、心脏超声检查。明确心脏钝性破裂伤的可能后，紧急联系手术室准备急诊开胸手术，术前备血和血液回收机，并做体外循环准备。

1.3 手术治疗 手术采用左侧第4、5 肋间前外侧探查切口，16 例患者心包内均有积血，其中3 例心包有小破口，均被血凝块黏附堵塞，13 例心包完好，无破口，心包呈紫色，心包内积血50 ～200 mL，有血凝块;16 例均沿膈神经前方纵形切开心包探查，手术打开心包减压后可见心包腔内大量迅猛活动出血，迅速探查找到心脏破口后用手指堵住破口。除1 例左心室裂伤患者采用急诊体外循环下进行修补外，其余15 例修补均在非体外循环下进行修补。15例中9 例右心室裂伤患者用3-0prolene 双头针带垫片间断褥式缝合破口，1 例合并有右冠状动脉损伤的患者在控制出血后立即同期急诊行右冠状动脉搭桥术;4 例右心房裂伤的患者采用4-0prolene 直接往返连续缝合的方法进行修补;2 例右肺静脉开口裂伤患者的破口用4-0prolene 双头针带垫片间断缝合修补破口。1 例左心室裂伤患者破口较大，失血量大，术中出现心脏骤停，复苏成功后紧急采用急诊体外循环下修补治疗，2 例合并二尖瓣腱索断裂的患者术中经食道心脏超声检查提示二尖瓣轻-中度关闭不全，心衰症状不严重，未同期处理;2 例合并脾破裂腹腔大出血的患者在心脏修补完成后立即行开腹探查及脾切除术。所有患者均放置胸腔闭式引流管，合并有肢体骨折和脊柱骨折先行外固定，待病情稳定后择期手术复位。

1.4 术后处理 术后所有患者均顺利返回ICU 病房，密切心电监护，呼吸机辅助呼吸，术后24 h 内严格控制收缩压在120 mmHg 以下，密切监测心包引流管及胸腔引流管引流液量及颜色，预防再出血，密切观察有无颅内、胸腹腔迟发性出血。常规给予抗感染、营养支持等治疗。1 例左心室裂伤患者因顽固性低心排出量于术后12 h 后死亡，其余存活的15例患者中3 例于术后第2 天出现少尿，无尿，诊断为急性肾功能衰竭，予以床边连续性肾脏替代治疗，2周后肾功能逐渐康复。合并肢体和脊柱骨折患者康复后转骨科行二期骨折复位内固定治疗，2 例合并二尖瓣腱索断裂的患者出院后密切随访二尖瓣病变进展情况。

1.5 随访 所有出院患者均进行门诊定期随访，半年随访一次，共随访1 年时间。

2 结 果

16 例患者除1 例因术后于12 d 低心排出量导致死亡外，其余15 例患者均痊愈出院，平均住院时间(18.5±5.5)d。其中1 例合并颅脑外伤术后2 d后清醒，其余14 例患者术后12 h 内均清醒，带气管插管呼吸机辅助时间(36.5±10.5)h。15 例出院患者均在随访中，2 例合并二尖瓣腱索断裂的患者分别于术后1 年出现不同程度的活动后心慌、胸闷，心脏超声检查提示二尖瓣中-重度关闭不全伴有二尖瓣钙化，因难以行二尖瓣成形术，均已给予换瓣治疗;其余13 例健康状况良好。

3 讨 论

心脏钝性破裂伤病情急而凶险，且较隐蔽，极易出现漏诊、误诊，延误治疗时机从而造成患者的死亡，因此快速准确的诊断是心脏钝性破裂伤诊治的关键点。对于有高处坠落伤及车祸撞击伤的急诊患者，查体发现有Beck 三联征时需高度警惕，心脏超声或胸部CT 检查证实有急性心包积液者，结合临床表现可以明确诊断并作为急诊开胸探查的指征。

及时、合理的手术治疗是治疗心脏钝性破裂伤的关键步骤，心脏破裂出血量大，但心脏钝性破裂伤的患者心包多数无破裂，正常的凝血机制可能会形成血凝块堵塞破口，不会迅速地出现失血性休克，但心脏的跳动以及血压的变化随时可能冲开凝血块，加重心包填塞的程度，从而危及生命。因此解除心包填塞、控制心脏出血是急诊手术的主要目的，明确诊断后迅速手术治疗可明显降低死亡率。手术切口的选择一般选择左前外侧第4 ～5 肋间［2］，较正中切口进胸腔快，无需胸骨锯等辅助手术器械，对左右心房、左右心室均能达到很好的显露，必要时还可以横断胸骨以扩大切口。本组除1 例左心室破裂改正中开胸体外循环下修补外，其余全部在左前外侧切口下完成修补。右冠状动脉是心脏钝性破裂伤合并冠状动脉损伤中最容易损伤的血管［3］。本组对1 例合并右冠状动脉损伤的患者先采用上述方法修补心脏破口，对损伤的冠状动脉在控制出血后立即行冠状动脉搭桥术以改善心肌供血。另有2 例患者心脏破口部位位于右冠状动脉附近，术中采用双头针加垫片在冠状动脉下潜行缝合的方法，既修补了心脏裂伤，又成功地避开了冠状动脉损伤。心脏钝性破裂伤往往合并有心脏钝挫伤，会累及心内结构，如导致室间隔穿孔、各瓣膜的腱索断裂、乳头肌断裂以及主动脉窦瘤的破裂等［4－6］。因此，所有患者在心脏破裂缝合后均要常规探查触摸心室壁有无震颤。如有震颤是心内结构严重损伤的标志，最好术中行经食道心脏超声检查心内结构［7］。本组16 例患者术前术中均未发现严重的心脏内部损伤，随访时发现2 例术中检查有二尖瓣小腱索断裂的患者在术后1年出现二尖瓣中-重度关闭不全伴二尖瓣钙化，均行换瓣治疗。因此建议对所有心脏钝性破裂伤的患者在康复出院后要进行密切随访观察，尤其观察有无胸痛、心慌、胸闷等心功能不全的表现，有胸痛表现的要行心电图、冠状动脉增强CT 检查乃至冠状动脉造影检查，有心慌表现的要定期行心脏超声检查，明确有无心内结构损伤迟发变化。

心脏钝性破裂伤一般多合并有程度不等的心脏内部结构损伤、肋骨骨折、血气胸、颅脑损伤、腹腔器官损伤、盆腔器官损伤，肢体骨折或脊柱骨折等复合伤［8－11］，对处理好各种多发伤而言，治疗顺序和时机的选择是决定患者预后的关键。按损伤控制性外科理论［12－13］，心脏破裂伤和其他器官大出血是危及生命的重要因素，要先行治疗，对短期内不会危及生命的伤情如:肢体骨折、脊柱骨折及未导致急性心脏衰竭的心脏内部瓣膜病变等应尽量减少同期手术治疗，可二期手术，从而减少一期手术的创伤、降低并发症的发生率，改善预后［14］。本组16 例患者均按此原则进行顺序治疗，2 例合并二尖瓣腱索断裂的患者，因未出现急性心脏衰竭，遂采取密切随访及二期手术的方式，避免了创伤早期采用体外循环手术的二次打击;对肢体、脊柱骨折也均采用先外固定、待病情稳定后择期手术的方式进行治疗。

总之，心脏钝性破裂伤伤情复杂，病情变化快且凶险，诊断和治疗难度均较大;通过迅速准确的诊断和及时合理的手术治疗，医院绿色通道的建立以及急诊科、麻醉科、输血科等相关科室间的密切配合，可以大幅降低该类外伤的死亡率，从而挽救患者的生命。

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