肩关节脱位手法复位临床研究现状

张均锦(综述)，陆　春(审校)

(广西医科大学第九附属医院创伤手外骨科，广西 北海 536000)



肩关节脱位手法复位临床研究现状

张均锦△(综述)，陆春※(审校)

(广西医科大学第九附属医院创伤手外骨科，广西 北海 536000)

摘要：手法复位是目前肩关节脱位临床最为常用的复位方法，适用范围广，操作简便，损伤小，疗效肯定。杠杆法利用杠杠支点，省力快捷，但局部软组织的应力较大，并发症多，适用范围小；重力法无需寻找杠杠支点，利用重力进行牵引，节省人力，但所需时间较长，对场地设备要求高，不适用于现场急救；牵拉法临床最为常用，操作简便，对局部软组织损伤小，对场地设备要求低，适用于现场急救，但复位成功率相对较低，与术者的临床经验和操作手法的熟练程度相关。

关键词：肩关节；脱位；手法复位

肩关节脱位属于日常生活中常见的病症之一，主要由于组成关节的骨关节面失去了正常的对合关系，据统计其发病率占全身关节脱位的40%以上[1-2]。肩关节的日常活动范围较大，受外力影响机会也较大，再加上肩关节生理结构相对特殊[3]，易出现脱位。临床治疗以手法复位为主，即时恢复患者肩关节正常的生理结构，具有较理想的治疗效果。随着临床研究的不断深入，目前手法复位也经历了多种变迁，其操作原理主要源于杠杆力学、重力学和牵引力学，并衍生出多种临床应用办法[4]，为肩关节脱位提供了多角度、多方向的治疗依据。现对肩关节脱位手法复位临床研究现状进行综述。

1肩关节脱位的施治机制

1.1肩关节的解剖因素人体的肩关节主要由肱骨头与关节盂共同构成，直接影响肩关节的正常活动。肩关节的稳定性受关节的动力和静力因素综合影响，作用机制相对复杂。肱骨较大，但关节盂相对比较表浅，董旺超和王培民[5]报道关节盂的深度仅为2.5 mm，加上盂唇后的深度也仅有5 mm，肱骨头与关节盂的接触面很小，由此可见，肩关节的稳定性差，在外力作用下容易出现滑脱。

1.2肩关节的稳定因素肩关节周围围绕了三角肌、胸大肌等肌肉群，且与关节囊有一定关联，这些肌肉起一定的稳定肩关节结构的作用，可机械性预防滑脱。肩胛下肌、盂肱下韧带交织形成对肩关节运动过程中的维护力。董旺超和王培民[5]介绍了肩关节韧带在肩关节不同外展幅度中所发挥的稳定作用：当肩关节处于0°外展时，主要依靠肩胛下肌防止肱骨头向前脱出；外展至45°时，主要由盂肱中韧带与盂肱下韧带前束支共同作用来稳定肩关节前方；而外展至90°时，盂肱下韧带复合体起主要的稳定作用，特别是盂肱下韧带复合体的前束支。但由于肩关节结构的特殊性，关节接触点较薄弱，使肌群的损伤与滑脱的产生存在密切的关联性，一旦肌群出现变异或损伤，很可能出现肩关节脱出。还有，肩关节的关节囊相对松弛，尤其是囊下壁，相对于囊上部和囊后部缺少介入的纤维层和肌腱，因而肱骨头更易于从下壁脱出。

2肩关节脱位手法复位的方法

肩关节脱位后应尽快实施复位，以避免肱骨头因长时间脱出关节盂对肌肉群、神经、血管等产生损伤，同时脱位可引起患者剧烈的疼痛，严重影响患者的正常活动。肩关节脱位手法复位治疗，就是从物理学和生物解剖学角度采用外力形式将脱出关节盂的肱骨头顺利通过关节囊的破裂处，原路返回以实现复位，从而改善病痛，恢复患者正常的生理活动结构，减少组织损伤[1,6]。临床进行肩关节脱位手法复位前，一般需实施全身麻醉或臂丛神经麻醉，促进患者关节周围肌肉松弛，同时确保复位在无痛下实施。而老年患者由于肌力下降，可使用止痛剂。按操作原理，肩关节脱位的复位手法可分为3种类型：①利用杠杆力学原理整复；②利用重力学原理整复；③利用牵引力学原理整复。其整体要求是动作轻柔，避免暴力，以免损伤患者肩胛骨、肱骨及周围神经血管组织。

2.1以杠杆力学原理为基础的肩关节脱位手法复位杠杆法的基本原理是利用巧力将脱出的肱骨头逆向沿原路经关节囊破裂处返回到原位。王效东[7]较早报道了36例肩关节脱位患者，利用杠杆原理，术者以患者患肢近端为支点向外牵引再逐渐内收，感到有弹响声时即完成复位，结果一次复位成功率达100%，提示该方法复位率高、时间短，且患者肩关节功能恢复速度快。钟周中[8]报道了经改良的杠杆复位办法，治疗过程中患者取站立位，节省了治疗时间和病床等的准备，以圆形木棍的一端靠于窗台，另一端由助手置于肩上，木棍中部穿过患者患肢腋下，医师牵引患肢并转动，第二助手则移开患者脚下凳子使其悬空，从而以腋下与木棍的交接点为支点完成杠杆法治疗，13例患者均经此法治愈，其中包含2例陈旧性肩关节脱位。景元伟等[9]报道的30例患者则采用了坐位实施杠杆法治疗，同样使用木棍，患者前后各站一名医师持木棍两端，木棍中部置于患者腋下并紧贴胸部，与钟周中[8]方法不同的是，该法以两位医师同时抬起木棍来使患者肩关节复位。科氏法是目前应用较多的一种以杠杆原理为基础的复位手法，是将患肢先外旋，肘关节靠近患者胸前，然后逐渐内收、内旋上臂至患肢可触及的肩膀，科式法的相关报道较多[10-11]。

2.2以重力学原理为基础的肩关节脱位手法复位重力学原理的复位方法主要是利用外物重力对患者患肢实施一定的牵引，从而促进肱骨头沿关节囊破裂处复位到关节盂内。黄健林和何晖[12]报道的47例患者，取俯卧位，患肢置于床沿并下垂于床外，布单折叠为长条状绕患肢固定，布单另一侧悬挂铁块进行牵引复位，结果患者均复位成功，其中1例因脱位时间过长而造成了臂丛神经损伤，遗留肌力下降的并发症。洪庆生[13]报道的屈肘悬吊法，则是使患者俯卧且患肢垂于床外，屈肘，于肘部系布带并悬挂重物进行牵引，该方法对23例患者实施均一次性成功。李明远等[14]介绍了患者呈直立位进行重力悬吊，也取得了较好效果。洪源[15]在以上基础上，将该方法进一步改良，患者先行俯卧位，在重物连接好后，使患者转向侧卧位，从而通过肢体的正常生理运动和角度转换，使重力牵引更加自然，肱骨头更易返回原始位置。

2.3以牵拉力学原理为基础的肩关节脱位手法复位牵拉力学原理主要以牵拉力配合旋转和上肢运动，来共同作用于患肢，从而使肱骨头复位。该方法以手牵足蹬法和牵引推拿法最为常用。手牵足蹬法是医师双手对患肢进行牵拉，以与患者患肩同侧足底蹬于患者腋下侧胸壁处，以推挤肱骨头，再适当外旋内收患肢实现复位。赵亮等[16]报道手牵足蹬配合呼吸放松治疗89例患者，均一次性复位成功，且患者随访2～8个月均完全治愈。孙磊等[17]的报道采用了拔伸足蹬法，结果平均整复时间为(3.5±1.2) min，一次性成功率为83.33%，总治愈率达到100%。李昊阳等[18]采用相同方法对56例患者进行单人和双人的对比复位，结果单人组一次成功率为71.43%，治愈率为71.4%，双人组一次成功率为96.43%，治愈率为96.4%。牵引推拿法主要以胸廓外拉、患肢外上方牵拉、和患肢手腕向下牵拉外旋内收三方共同配合来完成复位，董卫功[19]对80例患者进行平牵复位均一次性成功；贾春芝和瞿文江[20]对268例患者行椅子背牵引法2周后可拆除外固定进行功能锻炼，4周后可恢复正常肩关节功能。

3各种肩关节脱位复位手法的优缺点

3.1杠杆法杠杆法的优势在于简便、省力、快捷。但多数情况下需要多人协同操作，加大了工作量，同时配合的默契程度也直接影响到治疗的效果。该方法必须寻得一个适当的支点，而这一支点如借助其他工具进行操作，则需要做好充分的肢体保护，以免对皮肤及其他组织产生创伤。而该法的缺陷是肱骨干与肩周局部软组织的应力较大，容易造成肱骨颈骨折和神经、血管损伤[10,21-23]，该方法不适用于年老体弱骨质疏松及存在骨性交锁者，适用范围小。

3.2重力法重力法治疗的优势在于无需寻找杠杠支点，一个人即可操作完成，省时省力。由于直接悬挂适当重物使患肢产生自然力而实现牵引作用，避免了暴力对患肢周围神经组织的损伤，疼痛小，甚至一些患者无需麻醉治疗，尤其适用于肌力下降及老年患者。而该方法一般较难达到足够的牵引力量使肱骨头经原路直接返回，且俯卧或侧卧体位下牵引所需时间过长易引起患者各种不适，甚至可能造成对肌肉或神经等的牵拉伤，其对场地设备的要求较高，不适用于现场急救。

3.3牵拉法牵拉法属于逆创伤机制复位方法，更加符合肩关节解剖及生物力学原理，经持续牵引使肩周肌肉松弛后，通过外旋方法可以使肱骨头更容易绕过肩盂缘的骨性阻挡回纳到关节盂内。Itoi 等[24-25]比较上臂内旋和外旋法在肩关节脱位治疗中的应用,发现外旋时盂唇的分离和位移均明显低于内旋，对盂唇损伤程度更轻，关节脱位复发率也明显低于内旋。该方法一般单人操作即可，操作简便，对场地设备的要求低，适用于现场急救，相比杠杆法局部软组织应力较小，适用范围更广，适用于年老体弱骨质疏松或存在骨性交锁者。而该方法缺点是一次性成功率相对较低，根据临床的报道结果显示，尤其是手牵足蹬法的一次性成功率远远低于杠杆法和重力法，这可能与术者的临床经验和操作手法的熟练程度有关。

4小结

肩关节脱位应及时进行复位，如拖延时间较长，很可能对患者臂丛神经造成损伤，使其生活质量下降。手法复位是目前临床最为常用的复位方法，适用范围广，操作简便，损伤小，疗效确切。选择复位手法时应注意以下几点：①患者年龄及骨质情况，老年骨质疏松或存在骨性交锁的患者在复位时应格外注意，不宜使用杠杠法进行复位；②尽量减少操作人员，防止患者因人多产生紧张情绪，致使肩周肌肉痉挛加大复位难度；③复位方法的选择应充分考虑自身的操作水平和熟练程度；④加深研究，创新方法，在不断的实践中总结经验，探讨更加行之有效的方法，以提高一次性复位的成功率及治愈率。

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Clinical Research Status of the Manipulative Reduction Methods in Treating Shoulder DislocationsZHANGJun-jin,LUChun. (DepartmentofOrthopedicsandTraumatology,theNinthAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Beihai536000,China)

Abstract:Manipulative reduction is the most common option for the treatment of shoulder dislocation,which is applied widely,easy to operate,and has less trauma,and affirmative effect.The leverage method making use of fulcrum costs less effort and shorter reduction time,but it causes higher pressure on the soft tissue,more complications and the scope of application is limited.The gravity method making use of gravity instead of leverage fulcrum needs the least strength,while the reduction time is the longest,and the requirement of the field equipment is so high that it is not available for on-site first aid.The traction method is most commonly used in clinical,which has many advantages such as convenience to operate,less injury to the soft tissue,lower demand for equipment and applicability for the first aid,but the reduction success rate is lower,which is related to the operator′s clinical experience and operation technique.

Key words:Shoulder joint; Dislocations; Manipulative reduction

收稿日期：2013-09-29修回日期：2015-01-12编辑：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.13.040

中图分类号：R684.7

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)13-2407-03