正畸治疗中支抗控制的研究进展

刘春利(综述)，肖丹娜(审校)

(天津市口腔医院正畸科，天津 300041)

正畸治疗中支抗控制的研究进展

刘春利※(综述)，肖丹娜(审校)

(天津市口腔医院正畸科，天津 300041)

摘要：正畸治疗中支抗控制至关重要，合理的支抗设计关系到治疗的成败。支抗控制可从支抗加强和支抗节省两方面考虑，并在治疗过程中联合应用。正畸治疗效果需以多维效果评价，为取得优质的治疗效果支抗需根据患者的垂直骨面型、牙颌畸形的类型，在矢状向、垂直向、水平向进行控制。该文就目前常用的加强支抗的方法进行简要概括，同时对新兴加强支抗的设计进行简要总结，并对支抗节省的理念、操作和矫治系统的选择进行综述。

关键词：支抗控制；支抗加强；支抗节省

错牙合畸形矫治就是通过对错位牙施加适当的正畸力，使其移动到适当的位置，解除影响美观和健康的一系列因素，建立协调、健康、稳定的牙合关系。当力量施加到需移动的牙齿上时，同时产生一个大小相等、方向相反的反作用力，称之为支抗，可理解为能抵抗矫治力所产生的反作用力的结构或装置，可以是牙齿、牙弓、口唇肌肉或骨骼等，也可能是一些外加装置(如种植钉、nance弓、横腭杆等)。在正畸治疗技术发展过程中，支抗控制的发展和各种控制支抗技术的应用成为重要的组成部分，该文从加强支抗和节省支抗方面考虑，对正畸治疗中的支抗控制进行概括。

1支抗加强

正畸治疗过程中为了达到预计的设计目标，使牙齿移动到预先设计的位置范围内，解除患者存在问题的同时减小作为支抗的牙齿出现移动的可能，常需要合理设计，根据需要加强支抗。

1.1矢状方向上的支抗加强矢状向支抗丧失常表现为支抗磨牙前移、前牙过度唇倾等，造成后续治疗的困难。在矢状向常用的加强支抗的类型如头帽口外唇弓、nance弓、固定舌弓、唇挡、种植体支抗等。①口外弓：是以头或颈部作为支抗，借助头帽、劲带和口外弓将牵引力传递于牙弓之上的矫治器，可以限制上颌发育、推磨牙向后，是加强支抗的常用装置之一[1]。 ②横腭杆：将上颌双侧对称磨牙横向连接的矫治装置，固定腭杆使双侧磨牙连成一个整体，一侧的磨牙对另一侧磨牙可以起到限制作用，共同承担力量从而使支抗增强[2]；然而也存在不同观点。乐群和陈凤山[3]研究横腭杆在支抗牙受到不同方向作用力情况下，加强支抗的作用，得出结论，横腭杆只对水平及腭向力有支抗作用，而在矢状向和垂直向均无支抗作用；对于横腭杆的作用还需结合临床和其他组织的相互影响加以理解。③nance弓：是将上颌双侧对应磨牙连接在一起，以前腭托抵住上腭，利用硬腭提供支抗的辅助装置；腭弓方向向前，腭穹隆处的前腭托直径为5~8 mm，前腭托与腭黏膜接触，当牙弓后段磨牙受力前移时，前腭托抵住硬腭提供了阻止磨牙前移的力，从而加强了后牙支抗；横腭杆多与nance弓联合应用，用于牙列严重拥挤或前牙明显前突患者的治疗中，以保持牙弓长度，解除牙列拥挤或为前牙回收提供更多空间[4]。④种植钉：种植体能与骨组织形成牢固的骨性结合，提供了可靠稳固的骨支抗[5]，可以有效防止矢状向支抗的丧失，微型种植体可以方便地植入颌骨上需要的部位，其支抗能力来自种植体的初始稳定性，可即刻加载应力,且微种植支抗操作简单、使用方便，加力过程不需要患者特别配合，并且能提供绝对支抗效果，从而得到广泛应用[6]。⑤第一、第二磨牙双带环：增加内收前牙时作为支抗的后牙数量，给双磨牙加带环，增加支抗磨牙的数目也就增加了支抗牙周膜面积，使支抗值增加[7-8]。⑥一些根据临床需要所作出的个别设计也在正畸治疗中起到加强支抗的作用，如汪昆等[9]设计的双腭弓也在加强支抗方面取得了不错的效果；另外，磨牙后倾弯、摇椅等均有防止后牙前倾的作用[10]。

1.2垂直方向上的支抗加强垂直向支抗丧失常表现为磨牙伸长、前牙覆牙合加深或开牙合，且常合并有水平向的支抗丧失(如磨牙伸长伴前倾)。垂直方向上加强支抗，可能影响面下1/3垂直向的发育，使牙合平面和下颌平面角的倾斜度有所改变，也可能影响唇齿关系；常用加强支抗的类型如：“J”钩，即以头部作为支抗，利用“J”钩从口外施加牵引力的矫治装置；当内收前牙时，“J”钩提供向后的回收力，后牙避免受反作用力而前移，从而保持了后牙支抗，同时由于“J”钩牵引方向朝向上后方，也一并具有压低前牙的作用；另外 “J”钩与其他加强支抗的装置联合应用，可更好地加强后牙支抗[11]。口外唇弓除能进行矢状向支抗控制外，通过改变牵引方向在垂直方向对磨牙也有较好的控制作用[12]。临床上，横腭杆在限制磨牙水平宽度的同时也能增强后牙垂直方向的支抗，制作横腭杆时，腭部曲与腭部黏膜之间保持特定距离，利用舌肌作用在腭部曲上的力量防止上磨牙的伸长；此外，种植体也能提供垂直向支抗。

1.3水平向支抗加强水平方向支抗控制是防止上下牙弓宽度的不利改变、颊舌向移位(包括牙齿颊倾或舌倾)、矫正宽度不调或中线位置不正而采取的措施。常用加强支抗的类型如横腭杆、内收或外展弯、磨牙曲内倾弯等；另外，种植体支抗也提供水平方向的支抗，可以说是全方位加强支抗的方法。

2支抗节省

支抗控制的措施可考虑两方面，一是以上所介绍的支抗加强；另一方面是牙齿、弓丝、矫治器等对支抗的影响，控制得当则能很大程度地减少支抗的丧失，达到节省支抗的目的。

2.1节省支抗的治疗理念托槽粘结准确是避免不必要支抗损失的第一步，托槽准确粘结于牙冠中心，才能对牙齿进行有效的三维控制，避免治疗过程中牙齿移动失控，减少治疗后期的精细调整对支抗的需求。另外，减少支抗损失的方式如：尖牙向后结扎，将尖牙向后固定紧结扎于磨牙之上，尖牙远中牙周膜受压，使尖牙远中轻微移动，此操作能减少切牙唇倾，从而降低治疗中后期关闭间隙时对磨牙支抗的消耗,这最终是对后牙支抗有保护作用的方法[13]。对于严重错位的牙齿，进行选择性入槽，应避免弓丝完全入槽紧结扎，仅用结扎丝将弓丝轻轻带在托槽上即可[14]。在邻牙排齐整平后，使用“8”字连续结扎让邻牙形成一个整体提供局部强支抗，再排齐整平该严重错位牙；非拔牙病例应开拓间隙避免强制排牙，否则会造成拥挤部位牙齿的不利移动而在后续治疗中浪费支抗。根据错牙合类型对支抗强度的需求设计拔牙位置，有研究表明，若有强支抗支持，则拔除第一和第二前磨牙在支抗丢失上差异无统计学意义[15]。对于第三磨牙牙胚存在或是第三磨牙因萌出间隙不足而近中倾斜者，在治疗前应进行综合考虑，必要时拔除第三磨牙，以避免其异常萌出使支抗磨牙近中移动造成支抗丢失[16]。

2.2节省支抗的操作细节正畸治疗操作过程中一些操作细节有助于节省支抗，如单独牵引尖牙向远中移动，在不锈钢圆丝上磨牙近中弯制的外展弯或弯制“stop”曲抵住磨牙颊管，保持牙弓长度限制磨牙前移；弯制<30°的后倾弯使磨牙向远中倾斜以用于支抗预备；增加支抗牙的摩擦力，如第二双尖牙托槽内弓丝用橡皮圈固定或第二双尖牙与第一磨牙用链状圈结扎并连接，均能增加支抗牙的摩擦力。相反，减小移动牙摩擦力，如移动尖牙时将尖牙不锈钢丝单点结扎能使所需支抗更节省。Heo等[17]对需强支抗安氏Ⅰ类成年女性的研究发现，使用一步法关间隙时，上前牙产生倾斜移动与整体移动，而两步法则表现为相对不受控制的倾斜移动。而这两种方法在上颌后牙支抗控制以及前牙内收的量方面没有明显区别。

2.3降低矫治系统中的摩擦力正畸治疗过程中，弓丝置于托槽槽沟内，两者之间存在摩擦力，矫治过程中为使牙齿顺利移动应尽量减少该摩擦力。托槽粘结位置准确、牙弓的排齐整平良好是减少摩擦力的关键，不论在治疗的哪个阶段，都应该尽量保持牙弓的平整，当牙齿倾斜明显并造成托槽槽沟与弓丝存在角度时，摩擦阻力也会相应增加[18]。这种情况下若仍对牙齿施加牵引力，则会因被移动牙阻力过大而使支抗牙也发生移动，造成支抗丢失。正畸牙在三维方向上的排齐整平可以减少各种因素产生的摩擦力。使用关闭曲技术关闭牙列间隙，因关闭曲无摩擦力而不失为消除摩擦阻力的一种好方法[19]。

2.4选用适当矫治系统一些特定矫治器的选用也对节省支抗大有帮助，丁鹏等[20]的研究提示，在无口外力及其他附加支抗装置情况下，使用SPEED矫治器矫治上下牙弓前突的病例可以很好地控制支抗。自锁托槽矫治器无结扎丝结扎，借助自锁装置固定弓丝，因其较小的系统摩擦力近年来得到长足发展应用[21]。Damon自锁托槽不仅具有自锁托槽固有的低摩擦力的特点，而且对牙的三维控制效果良好[22],其应用日益广泛。当运用舌侧矫治技术时，在关闭拔牙间隙阶段，无论使用滑动法还是关闭曲来关闭间隙，均能提供较强的支抗控制，这可能是因为该矫治系统在矫治过程中支抗磨牙产生一定的根颊向转距乃至远中旋转，从而获得骨皮质支抗。值得强调的是，种植体支抗是新型三维支抗,能压低上前牙以减小覆牙合改善侧貌[23],也能提供支抗压低伸长的后牙[24]或远中移动磨牙[25]。种植体支抗不仅在垂直、水平、矢状向均能增强支抗，而且能提供绝对支抗，并可以与各种支抗类型联合应用，是近年来新兴的绝对支抗类型。

3小结

为了获得满意的矫治效果，治疗的始末都应把支抗控制放在重要位置。治疗前就应诊断明确、合理设计，根据患者的垂直骨面型、错牙合畸形的类型进行设计并选择合适的支抗。综合考虑牙齿的拥挤度、牙弓突度、切牙唇倾度、磨牙关系等因素，挖掘可以利用的生理支抗。治疗过程中利用各种手段加强支抗的同时，避免不当操作造成支抗的损耗，选择简单高效的支抗方式(如微种植钉支抗)，尤其是在疑难病例的治疗中，更有利于对牙齿的有效控制，提高治疗满意度。

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Research Progress of the Anchorage Control in Orthodontic Treatment

LIUChun-li，XIAODan-na.

(DepartmentofOrthodontics,TianjinStomatologicalHospital，Tianjin300041，China)

Abstract：The anchorage control is very important in orthodontic treatment,and good design matters to the success or failure of the treatment.Anchorage control includes two aspects of anchorage strengthening and anchorage saving,which both should be taken into consideration,and joint applied in the process of treatment.Effect of orthodontic treatment needs multidimensional performance evaluation,to achieve high quality of treatment,sagittal,vertical,and horizontal control should be done according to patients' vertical bone surface type and the type of teeth micromaxillary deformity.Here is to make a review of the common methods to strengthen the anchorage,as well as the emerging of strengthening anchorage design,and the idea of the anchorage saving,and the choices of operational and correctional systems.

Key words：Anchorage control; Anchorage strengthening; Anchorage saving

收稿日期：2014-12-18修回日期：2015-01-22编辑：郑雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.10.031

中图分类号：R783.5

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)10-1812-03