根管内粪肠球菌灭菌方法的研究进展

黄仙波(综述)，杨永进(审校)，李　广(审校)

(1.辽宁医学院 第二炮兵总医院研究生培养基地，辽宁 锦州 121000； 2.第二炮兵总医院口腔科，北京 100088)

根管内粪肠球菌灭菌方法的研究进展

黄仙波1△(综述)，杨永进2※(审校)，李广2(审校)

(1.辽宁医学院 第二炮兵总医院研究生培养基地，辽宁 锦州 121000； 2.第二炮兵总医院口腔科，北京 100088)

摘要：粪肠球菌是根管持续性感染和再感染的重要微生物。目前临床常规根管预备器械及传统冲洗方法难以将定植于根管中的粪肠球菌彻底清除，根管消毒效果即成为根管治疗的关键所在。随着技术的发展及一次性根管治疗的推广，在药物消毒的基础上，又出现了一些现代化的方式，如超声冲洗和激光，这些方法在根管消毒领域均有其特殊性及重要性。现阶段的各种消毒方法都存在一定的局限性，寻找更有效的方法仍然是今后研究的主要内容。

关键词：粪肠球菌；根管消毒；感染根管

近年来，随着根管预备器械、方法的改进及充填材料的更新，根管治疗的成功率明显提高。然而，完善的根管充填后仍有一些患牙发生根尖周炎症。粪肠球菌是再感染根管中最常检出的病原微生物，它是持续性和继发性根管内感染的主要致病菌[1]。根管系统不止包括主根管，还有侧副根管等结构，细菌能轻易的隐匿其中[2]。粪肠球菌很容易抵抗根管治疗中的化学机械作用而存活于牙本质小管内[3]，简单的机械预备及冲洗不能清除根管内的所有病原微生物。特殊的根管解剖结构，使根管消毒成为必不可少的步骤。有效抑制或杀灭粪肠球菌的根管消毒方法是目前研究的重点。现将临床不同消毒方法对感染根管内粪肠球菌的作用效果总结如下。

1粪肠球菌的生物学特性

粪肠球菌属于肠球菌属，是革兰阳性兼性厌氧菌。菌体形态为链球或球状，直径0.5~1.0 μm，多成对或短链状排列。在肉汤琼脂平板上，可形成乳白色、表面光滑、边缘整齐的圆形菌落。粪肠球菌是人体的正常寄居菌，为机会致病菌。在宿主免疫功能低下时，其可导致条件感染。它是医院内感染的重要病原微生物[4]。

2粪肠球菌的致病机制

粪肠球菌能产生多种毒力因子。通常情况下，粪肠球菌与宿主处于共生状态，但在抗生素或免疫抑制剂大量应用及宿主免疫功能降低，这种共生状态被打破时，便离开正常寄居场所到达其他组织结构。先在局部聚集，当达到某个特定阈值后，即黏附于组织细胞的胞外矩阵蛋白，分泌明胶酶、细胞溶解素等毒力因子，侵袭破坏组织细胞。其致病性不仅能由质粒接合转移途径在菌种间扩散，而且可以抵抗宿主的固有免疫反应，从而致病[5]。

3根管内粪肠球菌的检出情况

粪肠球菌的检出率和有无根尖周的临床症状或体征没有关系[6]。Gomes等[7]对根管内分离得到的微生物行聚合酶链反应时发现，粪肠球菌在初始感染与再感染根管中的检出率分别为82%和76%，两者之间差异无统计学意义。此结果不同于传统细菌培养法的结果，这一现象主要是由于针对16SrDNA可变区的聚合酶链反应技术，可以更加灵敏地检出微生物。当标本中微生物量满足10~100时便能被检出，而传统培养法则要求标本中微生物量满足104~105。

4不同消毒方法对粪肠球菌的作用效果

根管治疗过程中，因含有侧副根管及根管峡部等特殊结构，传统的机械预备及冲洗不能到达根管的所有解剖部位，需进一步对残余在这些特殊部位的病原微生物进行控制。因此，有效的消毒处理在根管治疗中不可或缺。

4.1药物对粪肠球菌的抑菌性临床上用于根管消毒的药物有很多种，效果存在一定差异。

4.1.1酚醛类药物的应用酚醛类药物的杀菌效果较好，但具有较强的刺激性及毒性，因此很多学者建议谨慎应用。

4.1.2氢氧化钙制剂的应用氢氧化钙具有强碱性，能释放OH-，通过破坏细菌细胞膜上的酶，使其化学构象发生改变，从而杀伤细菌[8]。体外研究表明，用饱和氢氧化钙溶液作用于粪肠球菌，6~10 min即可将其杀灭。但是，对粪肠球菌感染的牙本质进行消毒处理时发现，即使延长作用时间，也难以将粪肠球菌完全清除。氢氧化钙抗菌性取决于其释放的OH-浓度，但是，临床常用的氢氧化钙糊剂较少释放OH-。而且，牙本质本身能使氢氧化钙pH值降低。因此，在牙本质小管及药物无法到达的结构，其杀菌作用是有限的[9]。

4.1.3氯己定的应用氯己定有广谱抗菌性，对革兰阳性和阴性菌均有较好的作用。Basrani等[10]将2%氯己定溶液加入到感染了粪肠球菌的根管内，培养7 d后发现，根管内已无该菌存活，说明2%氯己定溶液对粪肠球菌有较强的杀灭作用。然而，有研究发现，氯己定虽然对悬浮状态及新形成的生物膜中的粪肠球菌有良好的杀菌作用，但是对成熟生物膜中的粪肠球菌的灭菌效果欠佳[11-12]。

4.1.4次氯酸钠(NaClO)的应用NaClO是目前最普遍应用的根管冲洗液，其原理是通过直接接触作用杀灭细菌[13]。研究表明，2.5%NaClO能完全杀灭根管表面的粪肠球菌[14]。但是NaClO渗入牙本质小管的深度为130 μm[13]，无法杀灭深部的细菌。

4.1.5碘剂的应用碘剂常用作皮肤或黏膜消毒剂，而碘化钾络合物可用于根管消毒。Tello-Barbaran等[15]认为，在根管预备后使用碘化钾络合物消毒，能有效抑制粪肠球菌活性。但是，碘化钾络合物的缺点是可能对人体致敏。

4.1.6抗生素的应用作为根管消毒药物的抗生素种类很多，包括金霉素、强力霉素、土霉素及甲硝唑等[16]。近年来，出现了mixture of tetracycline isomer,an acid,and a detergent(MTAD)及triple antibiotic paste(TAP)作为根管内消毒药物的报道。MTAD由多西环素、聚山梨醇酯-80和柠檬酸组成，研究表明，单独使用MTAD并不能达到很好地杀灭粪肠球菌的效果[17]，但加入乳链菌肽后能增强其对粪肠球菌的抗菌性[18]。TAP的主要成分为甲硝唑、环丙沙星和四环素，其对根管表面及侵入牙本质小管内的粪肠球菌均有很好的灭菌作用[9]。尽管许多研究在一定程度上可以指导抗生素用于根管消毒领域，但由于其致敏性及耐药性的风险，有些学者不建议使用。

4.1.7中药的应用天然药物五倍子不良反应小，杀菌效果强，且不易产生耐药性。体外实验证实，其水煎剂对粪肠球菌有很好的消毒作用。冯雅君等[19]建立离体牙粪肠球菌感染模型，用200 mg/L五倍子水煎剂进行消毒处理，于第3、7日时，分别取根管内牙本质粉末进行培养，比浊仪测量细菌的浊度。结果显示，在第3日时，五倍子水煎剂能抑制但不能完全杀灭粪肠球菌；而到第7日时，其可以将粪肠球菌杀灭，这提示五倍子水煎剂可作为根管内消毒用药。但是，其效果及存在的问题，仍需要更深入的研究。

4.2超声对粪肠球菌的作用超声仪的高频振荡能活化根管内的冲洗液，其声流效应、空穴效应、化学效应和热效应联合作用于根管，使冲洗液内的有效杀菌成份得到补充，在侧支根管、根管峡部等特殊部位能起到更好的清洁作用[16]。Townsend和Maki[20]在对比超声冲洗技术与传统冲洗法对粪肠球菌的效果时，用0.9%NaCl注射液作为冲洗剂，该研究发现，超声冲洗效果明显优于注射器冲洗。但有人认为根管冲洗对细菌的清洁作用主要依赖于冲洗剂，而是否使用超声并无差异[21-22]。有实验表明，电镜下观察比较不同冲洗方法对细菌的清洁作用时发现，用NaClO作为冲洗剂时，传统冲洗法与超声冲洗对粪肠球菌的清除作用差异无统计学意义，但均好于0.9%NaCl注射液冲洗[21-22]。因此，关于超声冲洗对粪肠球菌的抗菌作用还需更多的研究。

4.3激光对粪肠球菌的作用

4.3.1光活化技术的作用光活化消毒技术在近几年越来越多地受到人们的重视。其作用机制是利用染色剂确定靶细菌，由特定光谱的激光照射产生游离态氧。游离态氧能破坏细胞壁，使细菌坏死、崩解[23]。研究显示，其对粪肠球菌的灭菌率为90.76%~100%[24]。但也有学者发现，其对根管内粪肠球菌的灭菌效果并不十分理想[25]。不同学者在实验中使用的细菌浓度、光源、光敏剂及照射时间等的差异，可能是影响消毒效果的原因。

4.3.2其他激光的作用近年来研究较多的用于根管消毒的激光还有钕:钇铝石榴石(Neodymium-doped Yttrium Aluminium Garnet,Nd:YAG)激光、铒铬:钇钪镓石榴石 (Erbium,Chromium:Yttrium Scandium Gallium Garnet,Er,Cr:YSGG)激光和铒:钇铝石榴石(Erbium-doped Yttrium Aluminium Garnet,Er:YAG)激光等。激光作用时产生的光热效应、光化效应、光电效应和光压效应均与根管消毒有关，其波长、功率、脉冲、作用时间及光纤头与管壁的夹角、距离等因素均会影响杀菌能力。Cheng等[26]研究结果显示，Nd:YAG激光对粪肠球菌的灭菌率为91.04%，不同于前期报道的98%[27]，可能与照射时间缩短有关。Wang等[27]研究表明，Er,Cr:YSGG激光对粪肠球菌的灭菌率为96%。Er:YAG激光在去龋和制洞方面应用较多，近年来其逐渐用于根管消毒。研究显示，Er:YAG激光对根管内粪肠球菌的灭菌率可达到99.95%[28]。目前用于根管消毒的激光的研究多为离体模型，且激光参数也无统一的标准，因此，其消毒效果有待于进一步研究。

5结语

粪肠球菌是导致根管治疗失败的主要细菌，现阶段的消毒方法主要包括药物消毒、超声冲洗和激光，但由于药物本身的效能和生物相容性以及超声、激光参数的不统一性，这些消毒方法对感染根管内粪肠球菌的作用受限。而且部分结果还未应用于临床，仍需经过更多的模拟及临床试验来对这些方法的可靠性进行评估。所以，探寻可靠而有效的根管消毒方法，更好地抑制或杀灭粪肠球菌，依然是今后的研究重点。

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Research Progress on Sterilization Methods against Enterococcus Faecalis in the Root Canal

HUANGXian-bo1,YANGYong-jin2,LIGuang2.(1.GraduateTrainingBaseoftheSecondArtilleryGeneralHospitalinLiaoningMedicalUniversity,Jinzhou121000,China; 2.DepartmentofStomatology,TheSecondArtilleryGeneralHospital,Beijing100088,China)

Abstract:Enterococcus faecalis is an important microorganism in persistent infection and reinfection of root canals.At present,enterococcus faecalis in the infected root canal cannot be cleaned completely by clinical routine mechanical preparation and traditional root canal irrigation.So the effect of root canal disinfection is the key of root canal therapy.With the development of technology and the popularization of one-time root canal therapy,there are some modern ways on the basis of drug disinfection,such as ultrasonic irrigation and laser,and such methods have their particularity and importance in root canal disinfection field.As various methods of disinfection at this stage have certain limitations,finding more effective disinfecion method is still the main content of future research.

Key words:Enterococcus faecalis; Root canal disinfection; Infected root canal

收稿日期：2014-009-09修回日期：2014-12-02编辑：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.10.030

中图分类号：R781

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)10-1809-03