薛己《内科摘要》脾胃病思想探析

康玉华，屈 杰，王宝家

(成都中医药大学，四川 成都 610075)



薛己《内科摘要》脾胃病思想探析

康玉华，屈 杰，王宝家

(成都中医药大学，四川 成都 610075)

通过对明代医家薛己《内科摘要》病案研究，系统总结了薛己“治病必求于本”和“温补脾胃”的治病思想，提出了薛己关于脾胃病学可以分为“虚中有寒”“虚中有热”和“虚中有滞”的“一源三歧”证治特点。

脾胃病思想；薛己；《内科摘要》；温补脾胃

薛己(约1487-1558)，字新甫，号立斋是我国明代著名医学家，是中国医学史上温补学派的先驱。薛氏生于医学世家，天资聪慧，秉承家学，遥承东垣脾胃学说，擅长疡科、内科、妇科、儿科、口齿及骨伤科，是我国医学史上十分少有的兼通各科的医学大家。薛氏长期供职于明太医院，学验俱丰，著述甚宏，有《内科摘要》《外科发挥》《疡科机要》《正体类要》等[1]。《内科摘要》是最早以内科命名的中医学著作，全书收录了200多则医案，主要涉及虚劳内伤、脾胃病及内科杂病，比较完整地反映了薛氏“治病必求于本”以及重视“滋化源”“温补脾肾”的学术思想。笔者潜心于脾胃病理论与临床研究，对薛氏脾胃病学说尤为钦佩，验之临床，颇有效验[2]。兹将笔者研究薛氏脾胃病之理、法、方、药介绍如下，供大家学习。

1 薛己脾胃病思想

薛己脾胃病思想源于《黄帝内经》，遥承于李东垣脾胃学说，他十分重视脾胃在机体生理、病理中的重要地位，他说：“《内经》千言万语，旨在说明人有胃气则生，以及四时皆以胃气为本”“胃为五脏本源，人身之根蒂”，在脏腑病理变化上他强调“脾胃亏损”的病机观，如“脾胃气实，则肺得所养，肺气既盛，水自生焉，水升则火降，水火既济而天地交泰，若脾胃一虚，则其他四脏俱无生气”，这是他从脾胃论治虚劳内伤杂病的理论基础。对于脾胃本脏腑之诸病，薛氏仍然强调从“脾胃亏损”立论，如“夫人以脾胃为主，未有脾胃实而患疟痢者，若专主发表攻里，降火导痰，是治其末而忘其本”。从生理、病理强调脾胃的重要地位是薛氏治疗脾胃病的核心思想。在临床治疗脾胃病上，薛氏又强调“治病必求于本”，本即脾胃亏损，擅长应用补中益气汤、六君子汤、香砂六君子汤、附子理中汤等温补中焦方剂以及炮姜、附片、吴茱萸、肉桂等温里药，反对滥施二陈汤及芩、连、柏等化痰、清热、利气方药以防止攻伐脾胃生生之气。

2 脾胃病病因

从薛己《内科摘要》所记录的脾胃病医案归纳来看，脾胃病病因主要有饮食失宜，劳役过度，七情内伤；因药致病(苦寒、淡渗、破气)以及禀赋不足素体脾胃或脾肾亏虚。饮食内伤在脾胃病中最为常见，饮食又可分“饮伤”与“食伤”。酒味苦甘辛，火热有毒，饮酒过度，则吐逆恶心，头目昏眩，神困多睡，志意不清，肠鸣腹泻，完谷不化等，《内科摘要》中对饮伤有多处记载，如“久僚钱可久，素善饮，面赤痰盛，大便不实”，再如“光禄柴甫庵，善饮，泄泻腹胀，吐痰作呕，口干。”食伤脾胃，多因“饮食自倍，脾胃乃伤”，常表现为恶食，吐食，胃脘胀满，去后似痢非痢，脉多滑。至于劳役过度，损耗元气，脾胃虚衰，不仅是虚劳内伤而且是慢性脾胃病的常见原因。七情内伤多以郁怒或思虑过度多见，常见于妇人，《内科摘要》亦有多处记载。明代初期，河间、丹溪学说盛行，部分医家及患者喜用二陈汤及芩、连、柏等化痰、清热、利气方药，因药致病屡见不鲜，薛氏补偏救弊，力倡温补，反对苦寒攻伐之道，正如其所言“盖化气之剂，峻厉猛烈，无经不伤，无脏不损，岂可轻服”。除上述病因之外，素体亏虚，感受外邪也不少见。

3 脾胃病病机

薛氏《内科摘要》所言“脾胃病”主要涉及胃脘痛、腹痛、食积、痢疾、泄泻、不思食、吞酸、痞满、酒积、便血等，虽然诸病症状不一，但是核心病机皆为“脾胃亏损”，主要是脾胃气虚或虚寒。如薛氏所言“食后胀痛，脾虚不能克化也；小腹重坠，脾虚不能升举也；腿足浮肿，脾虚不运；吐食不消，脾虚虚寒无火；吞酸嗳腐，脾胃虚寒，痢疾里气后重，脾胃气下陷”。即使内科杂证，薛氏也多从脾胃立论，突出了脾胃病思想的临床应用价值。需要指出，薛己虽然处处强调脾胃亏损在脾胃病病机中的核心地位，具体治疗上还是要细分有无湿热、气滞以及病情轻重、体质的强弱，并不完全执着于一法一方。笔者以为若详细分之，虚中有寒，虚中有热，虚中有滞三大类，虚中有寒者即脾胃虚寒；虚中有热即脾气亏虚，虚热内生；虚中有滞者即脾胃气虚气滞也，其中脾胃亏虚为本，寒、热、滞为患，可以简单称为“一源三歧”，一源即脾胃亏损，三歧即三种常见证候。

4 脾胃病证治

薛氏治疗脾胃病，在继承《内经》“治病必求于本”以及“不能治其虚，安能治其实”思想以及张仲景、李东垣脾胃病思想基础上，突出了“温补脾胃”的大法。根据疾病、病因特点的不同，笔者将其归纳为以下三法。

4.1 脾胃虚寒证，温补中焦

脾胃虚寒证多见于胃痛、呕吐、腹痛、痢疾、泄泻等病，主要表现为面白、鼻头色青，手足逆冷，食少难化，食入反胃，或吐清水，肠鸣腹痛、腹泻，或入房腹痛。患者多喜热饮及喜食姜、椒之物。治疗上薛氏多以六君子汤或香砂六君子汤加炮姜、肉桂等治疗；偏于脾气不足者，也常用补中益气汤加附子、肉桂、人参、炮姜等治疗；偏于命门火衰，不能生土者，用八味丸或十全大补汤加炮姜等温补脾肾。薛氏对炮姜温中散寒，治疗腹中冷痛、泄泻功效高度认可，值得学习。

4.2 脾气亏虚，补中益气

脾气亏虚常在虚劳内伤中更多见，脾胃病中较脾胃虚寒少见，主要表现为形体倦怠，退足无力，头晕目不明，口干发热，饮食无味，或食后脘痞，小腹重坠，或脱肛，或大便溏薄，脉细软或大而无力，上述症状多在劳役后加重。治疗上薛氏遵东垣之法选用补中益气汤治疗；长夏夹湿热者选清暑益气汤治疗；对于脾胃虚弱兼见湿热明显者，选升阳益胃汤，健脾除湿；对于脾虚之脘痞、胸闷、呕吐者多用补中益气汤加半夏、茯苓；脾虚夹湿热痢疾、泄泻者多用补中益气汤送服香连丸；脾虚停食者补中益气汤加神曲、陈皮。

4.3 脾气郁结，补气调中

脾气郁结多见于中老年妇女，常表现为情志抑郁不舒，不思食，食少脘痞，胸闷胁痛，或胃脘痛，治疗上脾气虚者，选归脾汤加桔梗、枳壳、炒栀子以行气开郁；气滞痰湿明显者，多选二陈汤加桔梗、枳壳以行气化痰。桔梗、枳壳配伍为行气开郁止痛之常用对药。《神农本草经》谓桔梗“主胸胁痛如刀刺，腹满肠鸣幽幽，惊恐悸气”，可见是治疗气郁之佳品。《日华子本草》谓枳壳有“健脾开胃，调五脏，下气止呕逆，消痰，治反胃，霍乱，泻痢，消食，破症瘕痃癖，五膈气……”桔梗、枳壳配伍宣通气血，古方就有柴胡枳桔汤、桔梗枳壳汤等方剂。

此外，对于湿热酒积，薛氏认为湿热壅盛者，常用葛花解酲汤分消其湿，湿邪去而泻未已，须用六君子汤加神曲化酒积；对于痢疾重症及暴病，强调“毋论其脉，当从其症”，重用参、术益气固本。

5 痞满验案

杨某，女，53岁，2014年2月4日初诊。主诉全腹部胀满、疼痛3年。自诉喜温饮、乏力，进食后胀满明显，生气后加重，腹部冰冷，屡服抑制胃酸及促肠动力药物乏效，二便调，寐可，舌淡红，苔薄白，脉沉弱。拟从脾虚气滞论治，方选香砂六君子汤合导气汤化裁。方药如下：党参15g，茯苓10g，炒白术15g，炙甘草6g，木香8g，砂仁4g(后下)，陈皮15g，枳实10g，香附12g，佛手12g，乌药12g，吴茱萸6g，川楝子10g，槟榔8g，大腹皮10g，干姜4g。3剂水煎服，每日1剂，分3次，餐后半小时温服。2月18日二诊，自诉服上药后，胀满、腹痛明显减轻，纳可，偶口苦，食后腹胀，以健脾消痞法，香砂六君子汤增减，方药如下：党参15g，黄芪20g，茯苓15g，炒白术15g，香附12g，木香10g，砂仁6g(后下)，佛手15g，陈皮15g，枳实15g，姜半夏12g，厚朴15g，白芍10g，焦三仙8g，炙甘草6g。3剂水煎服，每日1剂，分3次，餐后半小时温服。2月21日三诊，基本痊愈，嘱保持心情舒畅，适当运动。

按语：痞满在临床上以功能性消化不良、慢性胃炎等最为多见，临床辨证多从肝胃气滞入手，理气除胀之半夏、厚朴、枳实、槟榔等虽能短期取得较好效果，但是长期效果不佳，部分患者疗效不满意，笔者遵薛氏脾胃亏损之说，以为痞满之病，脾虚为本，气滞为标，在健脾益气基础上理气除胀则效果显著。

6 讨论

中医脾胃病学思想肇始于《黄帝内经》，发展于《伤寒杂病论》，形成于金·李东垣《脾胃论》，继承于罗天益、薛己等，完善于叶天士《临证指南医案》脾胃分治。脾胃病思想体现了中医脾胃在机体生理、病理中的根本地位，它不仅是治疗脾胃病，而且是治疗虚劳杂症以及内、外、妇、儿等科相关疾病的指导思想。古今一些医学造诣深厚的医学家无不精研脾胃病理论，形成了各自的脾胃病学说、观点、经验。薛己脾胃病思想遥承于《内经》《伤寒杂病论》及李东垣《脾胃论》，强调治病必求于本，治疗上突出以温补脾胃为主，擅长应用补中益气汤、六君子汤、附子理中丸等。薛氏所著《内科摘要》一书，以医案形式记录了脾胃病、虚劳病等验案，语言平实，立论新颖，展示了薛氏宝贵的脾胃病思想，为后代医家研究脾胃病留下了珍贵的资料。在进入后工业化和信息化社会的今天，社会节奏明显加快，竞争日趋激烈，以及社会交际需要，由于情志内伤和饮食不调导致的慢性脾胃病明显增加，反复发作，现代医学治疗疗效非常有限，中医脾胃病学的优势非常显著，不仅在治疗常见的慢性脾胃病，而且在从脾胃调理、治疗亚健康、慢性呼吸、肾脏、心血管、内分泌等疾病方面也显示出了明显优势，所以全面继承和系统研究中医脾胃病思想很有必要。薛己脾胃病思想特点鲜明，实用性、指导性远远较李东垣、叶天士脾胃病思想更加实用，它突出了“脾胃亏损”这一慢性脾胃病的根本病机，这对于我们扭转今天单纯从肝郁气滞或者肝郁脾虚等治疗慢性脾胃病的风气以及众药合围治疗疾病的弊端都有很大指导意义。肝郁、湿热、痰浊皆是标，根本是脾胃亏损，《内经》言：“不能治其虚，安能治其实？”即是此意。薛己从补益脾胃论治内伤虚劳、内伤杂病的经验无疑扩展了脾胃病思想的临床应用，此外薛己治疗痢疾重症强调重用参、术、芪以及补中益气汤等大补元气，少佐黄连、木香等清热调中，正如薛氏所言：“凡暴病，勿论其脉，当从其症”治疗思想以救人治病的诊疗风格对现在内科急诊也有一定的指导价值。总之薛己作为明清温补学派的医家，他擅长温补脾胃的学术思想和脾胃病诊疗经验非常值得进一步研究和发掘。

[1] 朱邦贤.中医各家学说[M].北京：人民卫生出版社.2012:163.

[2] 姜伟，屈杰，柴华,等.健脾养胃法在肿瘤中的应用体会[J].亚太传统医药，2014,10(11):95-98.

(责任编辑：余 婷)

2015-04-20

康玉华(1988-)，女，成都中医药大学硕士研究生，研究方向为温病学。

R289.2

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1673-2197(2015)17-0070-02

10.11954/ytctyy.201517033