“皮层-咽部-舌根”序贯针刺法联合吞咽训练治疗脑卒中后吞咽障碍疗效观察

李宝栋,白 晶,刘 涛,董 猛,潘 亮,毕振云,宋伟伟,李 娜

(1. 河北医科大学附属沧州中西医结合临床医学院，河北 沧州 061001；2. 河北省沧州市传染病医院，河北 沧州 061001)

“皮层-咽部-舌根”序贯针刺法联合吞咽训练治疗脑卒中后吞咽障碍疗效观察

李宝栋1,白 晶1,刘 涛1,董 猛1,潘 亮1,毕振云1,宋伟伟1,李 娜2

(1. 河北医科大学附属沧州中西医结合临床医学院，河北 沧州 061001；2. 河北省沧州市传染病医院，河北 沧州 061001)

目的观察“皮层-咽部-舌根”序贯针刺法联合吞咽训练治疗脑卒中后吞咽障碍的临床疗效。方法将68例急性脑梗死患者随机分为治疗组和对照组，2组均接受基础治疗，治疗组同时接受“皮层-咽部-舌根”序贯针刺治疗，即分别在头皮、咽部及舌根进行针刺治疗，同时接受吞咽训练治疗，每日治疗1次，每次30min，连续治疗14d。应用洼田饮水试验对患者术后吞咽功能进行评价。结果在治疗14d后，洼田饮水分级评分对照组治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组治疗前后比较差异有显著统计学意义(P<0.01)，2组间治疗后评分比较差异有统计学意义(P<0.05)；2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，愈显率比较差异有显著统计学意义(P<0.01)。结论皮层-咽部-舌根”序贯针刺法联合吞咽训练较单纯药物治疗能够更好地改善脑卒中后吞咽障碍。

“皮层-咽部-舌根”序贯针刺法；吞咽障碍；脑卒中；吞咽训练

急性脑卒中后吞咽障碍的发生率为37%～78%[1]。尽管部分患者吞咽困难可在卒中后1个月内恢复，但是卒中早期的吞咽障碍将明显增加患者误吸及发生肺炎的风险，减少经口进食量，导致脱水、电解质紊乱及营养不良，增加患者的死亡率和不良预后[2]。控制吞咽障碍的神经机制较为复杂，涉及从大脑皮质的高级中枢，到延髓的吞咽中枢模式发生器，最后经颅神经到达吞咽肌群[3]。不同的结构对于调整吞咽障碍的机制不同，但是各结构之间相互协调、顺序工作又是保证吞咽功能顺利、高效完成的关键。如何在吞咽障碍发生后启动各个工作环节协调吞咽动作逐步恢复是临床上一直考虑的问题。笔者通过多年的临床实践发现了一种以神经解剖为基础，神经反射为调动目标，针刺为治疗手段，多层面立体化刺激，序贯治疗急性脑卒中后吞咽障碍的针刺法，配合吞咽康复训练效果更佳，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2013年7月1日—2014年6月30日

在河北医科大学附属沧州中西医结合临床医学院神经内科住院治疗的急性脑卒中患者68例，均符合急性脑卒中的诊断标准[4]，并经脑CT或MRI证实，病程<3d,发病年龄40～75岁，为首次合并吞咽障碍且符合苏格兰国家指南关于吞咽困难的定义[5]，洼田饮水试验评定为2级以上，意识水平正常，MMSE评分大于24分，均知情同意并签署知情同意书。排除真性延髓麻者、生命体征不稳定者、既往心脏及脑部血管支架植入病史的患者、伴有卒中后抑郁及脑器质性精神障碍的患者、不接受针灸治疗及针刺部位感染的患者及入组其他实验者。剔除治疗周期内脑卒中复发或者加重者，治疗过程中出现2次及以上晕针现象者。将患者按随机数字表分为2组：治疗组35例，对照组33例。2组性别、年龄、卒中类型、入组时吞咽困难分级方面比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。本研究符合医学伦理学标准，并经过医院伦理委员会批准，所有治疗获得患者家属知情同意。

表1 2组基线资料比较

1.2治疗方法 对照组应用基础治疗；治疗组在对照组治疗基础上加皮层-咽部-舌根序贯针刺法和吞咽功能训练。

1.2.1基础治疗 脑梗死患者以拜阿司匹林、波立维、立普妥、依达拉奉、舒血宁等为基础用药；脑出血患者以甘露醇、七叶皂苷钠为基础用药；同时给予调控血压、调节血糖、维持电解质平衡、防范深静脉血栓及肺栓塞等综合治疗。

1.2.2“皮层-咽部-舌根”序贯针刺法 取穴：头维穴、悬厘穴、吞咽穴[6](舌骨与甲状软骨水平，颈动脉内侧1.0cm凹陷处，左右各1穴)、廉泉穴。刺法:①头皮针刺法。双侧取穴，同侧头维穴刺向悬厘穴，共3针，与头皮角度为15°～30°，深度约1寸，采用平补平泻法，每次捻针半分钟，200转/min,留针30min。②咽部针刺法。针刺吞咽穴，针体与身体矢状面平行，针尖向斜向上方45°，深度为40～50mm，迅速捻针20s后(200转/min)出针，不留针。③舌根针刺法。针刺廉泉穴，向舌根方向斜刺35～40mm，迅速捻针20s后(200转/min)出针，不留针。出针后均作10次最大限度的吞咽动作。三种方法的顺序是先刺头皮，再刺咽部，最后刺舌根。上述方法1次/d，连续治疗14d后观察疗效。注意事项：针刺前向患者详细说明针刺的必要性和针刺时的感受，争取其最大程度的配合；患者取端坐位或仰卧位，需微张下颌；出针后每个针孔按压不少于30s。

1.2.3吞咽功能训练 由专业治疗师进行训练指导，1次/d，30min/次，治疗周期为2周。①冰刺激和空吞咽：在吞咽前使用冰冻毛笔笔尖蘸少许冰水，轻轻、长时间地触碰和刺激前、后腭弓、软腭弓、咽后壁及舌后部，使触发吞咽反射的区域变得敏感，有效强化吞咽反射，然后做空吞咽动作。如出现呕吐反射则应中止，以免呛咳、误吸。②声门关闭训练：训练咳嗽及屏气发声运动，防止和减少食物进入气管。③吞咽有关肌肉的训练：包括舌肌、软腭抬高以及喉肌训练等。④摄食训练：经过上述基础训练后，开始摄食训练，首先采用最易吞咽的糊状食物，再逐渐过渡到稀流质、半固体和固体食物，进食时一般以一口量为原则，同时采取点头吞咽或侧屈吞咽等吞咽技巧。

1.3分级及评价标准

1.3.1洼田氏饮水试验及分级 嘱患者喝下30mL温开水，观察所需时间及呛咳等情况，并据此将吞咽功能分为5级。1级：5s内将水1次顺利饮完，无呛咳,计0分；2级：5s内将水1次饮完，有呛咳，或5s以上将水分2次饮完，无呛咳,计2分；3级：5s以上将水1次喝完，有呛咳,计4分；4级：5s以上将水分2次以上饮完，有呛咳,计6分；5级：屡屡呛咳,10s内全量咽下困难,计8分。

1.3.2疗效评价标准[7]痊愈：吞咽困难消失，饮水试验评定1级；显效：吞咽困难明显改善，饮水标准试验评定提高2级；好转：吞咽困难改善，饮水试验提高1级；无效：吞咽困难改善不显著，饮水试验评定无变化。总有效=痊愈+显效+好转。

1.4统计学方法 应用SPSS15.0统计软件包进行数据分析。组间计量资料比较用t检验，等级资料用2检验。检验水准为α=0.05。

2 结 果

2.12组治疗前后洼田饮水试验评分变化比较情况 所有患者顺利完成治疗任务，无退出者。2组治疗后洼田饮水试验评分均显著提高(P<0.05或P<0.01)，且治疗组明显优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后洼田饮水试验评分变化比较情况

2.22组疗效比较 治疗组痊愈显效率及总有效率均显著高于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

吞咽是人类赖以生存的最基本生理活动之一，是指食物从口腔经咽、食管输送至胃的运动，是一系列由神经、肌肉、化学、物理活动互相协调进行的复杂的反射活动。目前认为吞咽是多水平调节的反射活动，包括皮质、皮质下、脑干，也就是说吞咽的神经支配涉及高级中枢及皮质下的中枢和环路，最后通过颅神经传出信息；同时还有感觉传入的反馈调节，而吞咽反射仅仅是上述神经调控中的一个层次。

针灸和吞咽训练治疗脑卒中后吞咽障碍已经被循证医学证实[8]，并且已经明确写入《卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识》(2013版)[9]，为A类推荐，1b级证据，这无疑是对针灸、康复等方式治疗吞咽障碍的一种极大的肯定。不仅如此，还有更多的治疗方法不断被应用[10-16]，均取得了一定的临床效果，但是如何更全面的认识脑卒中后吞咽障碍，如何更规范，更有效地进行治疗无疑还有更多的工作要做。本研究结果证实，“皮层-咽部-舌根”序贯针刺法联合吞咽训练较单纯的药物治疗组能够更有效地改善吞咽功能。

从神经解剖角度看，双侧的头维穴刺向悬厘穴，相当于双侧大脑皮层中央前回外侧(包括4，6区)在头皮的投影区，正是吞咽动作的高级皮层中枢，控制着吞咽的启动环节[17]。针刺吞咽穴时可刺激咽上缩肌、咽中缩肌、部分咽下缩肌、舌骨舌肌及茎突舌骨肌。针刺廉泉穴时可刺激下颌舌骨肌、二腹肌前腹、颏舌骨肌、颏舌肌。

从咽阶段吞咽角度看，对廉泉穴与吞咽穴的刺激可对颏舌肌、颏舌骨肌、下颌舌骨肌、茎突舌骨肌、咽上缩肌、咽中缩肌和部分咽下缩肌产生直接的、足够深度的刺激，以实现激活麻痹的咽部肌群，改善咽部肌肉顺序性运动，以减轻食物滞留，促使食团迅速通过咽部，减轻咽阶段延长，故临床上呛咳、吞咽时间延长等症状得以改善，故临床疗效优于对照组。

从舌后部力量的推进作用上看，如果在推动食物向后部运动的过程中时间过长，也就是咽阶段延长，就会发生误吸或鼻反流，而颏舌肌、颏舌骨肌、下颌舌骨肌等舌骨下肌群是实现上述环节的关键。治疗组对上述肌群的直接、有效的刺激无疑为恢复其推动力提供了重要条件，故治疗组临床疗效优于对照组。

从吞咽的不同层次、不同阶段的功能实现来看，治疗组通过对吞咽动作的高级中枢及其中枢下结构的刺激，有效减少了吞咽启动的延迟，使吞咽指令能够变得相对活跃，神经兴奋性的阈值降低，随时可以快速的启动吞咽动作并向下级中枢传递出有效的吞咽准备。而通过对咽部肌肉、神经的有效刺激后形成的神经冲动，可以口、咽部传入刺激的方式进入脑干，激活“延髓中枢模式发生器”，进一步实现反射性吞咽，并在启动口阶段和实现咽阶段吞咽过程中发挥作用,故临床疗效优于对照组。

综上所述，“皮层-咽部-舌根”序贯针刺法联合吞咽训练，通过对参与吞咽反射的高级皮层中枢、皮层下结构、脑干吞咽中枢、咽反射环路及舌根部等众多靶点的立体化治疗，实现了吞咽功能恢复和皮层意义上的功能重塑，故可改善急性脑卒中后吞咽障碍。该方法技术简单、可操作性强、花费低，效果确切，是一种值得临床推广的物理疗法。

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白晶，E-mail:baijingdoctor@163.com

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R743.3

B

1008-8849(2015)32-3599-03

2014-12-30