改良子宫颈癌根治术对宫颈癌患者膀胱功能及预后的影响

周耐华，郭 欣，幺宏彦

(北京美中宜和妇儿医院，北京 100015)

改良子宫颈癌根治术对宫颈癌患者膀胱功能及预后的影响

周耐华，郭 欣，幺宏彦

(北京美中宜和妇儿医院，北京 100015)

目的观察改良子宫颈癌根治术对宫颈癌患者膀胱功能及预后的影响。方法将子宫颈癌患者92例随机分为观察组与对照组，对照组实施常规子宫颈癌根治术，观察组实施改良子宫颈癌根治术(保留盆腔自主神经)，对比观察2组患者预后情况及膀胱功能状况。结果观察组术后7 d、14 d膀胱功能恢复良好率(残余尿量低于100 mL)明显高于对照组，术后排气时间、留置导尿管时间及住院时间明显短于对照组，术后长期功能恢复中排空困难、尿失禁、便秘、里急后重等情况明显少于对照组。结论对子宫颈癌患者实施保留盆腔神经式改良子宫颈癌根治术，能够有效改善术后的近远期预后，缩短机体康复时间，促进膀胱功能恢复，且具有更为理想的膀胱、直肠远期康复效果，可以进一步进行深入研究并扩展应用。

子宫颈癌；子宫颈癌根治术；保留盆腔自主神经；膀胱功能

子宫颈癌是临床妇科最为常见的恶性肿瘤之一，其临床患病率仅次于乳腺癌，病死率较高，严重威胁到女性的健康与生命安全，是临床重点关注癌性疾病之一[1]。随着现代诊疗技术与人们健康意识的提高，更多的宫颈癌患者在其病变早期被有效诊断出，这使得手术治疗逐渐获得更为广泛的应用。以往对早期宫颈癌主要行根治性子宫切除术(RH)，具有较高的术后生存率，但由于其手术范围扩大而损及盆腔自主神经，常会导致术后出现膀胱、直肠等器官功能紊乱，不仅影响了临床疗效，也严重降低了患者的生活质量[2]。笔者观察了改良子宫颈癌根治术(保留盆腔自主神经)对宫颈癌患者膀胱功能及预后的影响，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2011年4月—2013年9月本院收治的子宫颈癌患者92例，均符合宫颈癌诊断标准[3]，经宫颈组织术前病理活检均已确诊，临床分期为Ⅰb～Ⅱa[4]，CT检查显示腹盆腔内淋巴结直径不超过1 cm；均符合手术适应证，无相关禁忌证，且机体能够耐受手术治疗，实验前均充分了解相关内容，自愿参与并签署知情同意书，符合医学伦理学要求。排除心、肝、肾等主要脏器有实质性病变或出现功能障碍者，发现明显的感染病灶或伴有其他部位原发性肿瘤患者，术前已经进行过放化疗治疗者，或本身排尿系统、膀胱、直肠功能异常者，伴发有多种较严重并发症如结核、自身免疫病或风湿性疾病等者，精神异常或既往精神性疾病史者，以及认知、意识、语言障碍等无法与医护人员进行有效沟通者。将患者随机分为2组：观察组46例，年龄36～65(45.18±8.49)岁，体质量(55.82±7.39)kg；对照组46例，年龄33～65(44.26±9.13)岁，体质量(54.97±8.15)kg。2组年龄、体质量比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1 对照组 行腹腔镜下广泛子宫切除术(LRH)并配合以盆腔淋巴结清扫术。术前常规禁食禁水，清洁阴道、脐部等做好阴道与肠道的准备。常规消毒、全身麻醉，取头低脚高膀胱截石位，放置导尿管；将阴道拉开以使宫颈暴露，根据子宫体积选择适宜举宫器；在脐部进行穿刺，建立人工气腹(气腹压力12～15 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)，并置入腹腔镜，观察腹腔后选择双侧麦氏点进行穿刺送入操作器械；首先进行盆腔的淋巴结清扫术，使用超声刀游离并完整的切除双侧淋巴结，而后按照临床要求标准实施Ⅲ型广泛子宫切除根治术[5]；术后常规预防感染，膀胱功能恢复即残余尿量低于100 mL后拔除导尿管，观察预后情况。

1.2.2观察组 在传统腹腔镜下根治性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术的基础上进行改良(LNSRH)，将部分盆腔内自主神经丛予以细致解剖分离并保留(如腹下神经、下腹下神经丛及内脏神经等)，具体实施中需要注意以下细节：将子宫动脉从其起始端切断，向上翻出断端，从子宫动脉的下方、输尿管系膜内找到与输尿管平行的腹下神经，沿走形钝性分离该神经予以保留；在宫骶韧带附近外侧寻找神经纤维束，使用超声刀钝性分离，保留下腹下神经终末支的同时切断宫骶韧带；打开膀胱、反折腹膜，而后将膀胱向下推到宫颈外口以暴露宫颈韧带，分离后将膀胱中、下静脉切断，保留下腹下神经丛膀胱支；在处理主韧带时将膀胱上动脉、子宫上静脉/深静脉予以切断，将其下方的内脏神经束予以保留。

1.3观察指标 观察2组术后近远期膀胱功能恢复情况及预后状况，包括7 d、14 d膀胱功能恢复情况(根据残余尿量进行评估，残余尿量低于100 mL表明膀胱功能恢复良好[6])，术后排气时间、留置导尿管时间及住院时间；并进行1年随访，观察膀胱功能(排空困难、尿急、尿频、尿失禁)与直肠功能(腹泻、便秘、里急后重、大便失禁)等。

1.4统计学方法 采用SPSS17.0统计软件版进行统计学检验。计数资料使用2检验；计量资料表示为，使用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组术后膀胱功能恢复情况 观察组术后7d、14d膀胱功能恢复良好率明显高于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组术后膀胱功能恢复良好情况 例(%)

2.22组术后排气时间、留置导尿管时间及住院时间比较 观察组术后排气时间、留置导尿管时间及住院时间均明显短于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组术后排气时间、留置导尿管时间及住院时间比较

2.32组术后长期膀胱、直肠功能恢复情况比较 观察组术后长期功能恢复中排空困难、尿失禁、便秘、里急后重等情况明显少于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组术后长期膀胱、直肠功能恢复情况比较 例(%)

3 讨 论

子宫颈癌作为妇科较为常见的恶性肿瘤之一，其患病率与死亡率均较高，对女性的健康与生命安全有着较大的威胁。随着临床诊断技术的提高，更多的患者得以在病变早期被发现和诊断，这为开展手术治疗提供了前提与基础，有效提高了该病患者的生存率。阴道、子宫、直肠、膀胱等主要受到自主神经的支配，其中包括交感神经与副交感神经，分别来自于腹下神经与盆腔内脏神经，神经交叉走形之后融合成下腹下神经丛而对相关器官进行支配。在子宫颈癌的手术治疗过程中，如伤及以上神经，将会对相关的器官功能造成严重的影响，从而导致患者术后因相应器官无法行使其正常功能而降低生活质量[7]。

目前临床上对宫颈癌患者主要采用Ⅲ型根治性广泛子宫切除术，该手术需要将主韧带切除2/3以上、宫骶韧带切除不少于3cm，并切除不低于3cm的阴道。由于这种术式操作、切除的范围较大，极易损伤对膀胱与尿道具有支配能力的交感神经或副交感神经。因此手术对于膀胱功能影响较大，常会导致术后出现膀胱逼尿肌功能异常，降低对压力的敏感性以及膀胱顺应性，同时膀胱颈关闭功能受到影响，严重降低膀胱功能，从而导致术后出现排尿困难、尿潴留、尿路感染等一系列并发症[8]。

近年来逐渐有更多的学者、临床医师开始探讨在子宫颈癌根治术中对相关神经予以保留，维持其相应功能以改善术后因膀胱功能降低或障碍而出现的临床症状，并可以缩短留置导尿管时间，促进术后快速康复，对患者术后近远期的生活质量亦有明显提高[9-10]。王文文等[11]研究认为腹下神经在膀胱功能的维持中占有更为重要的地位，因此其在进行改良子宫颈癌根治术中侧重对宫骶韧带中自主神经进行保护，取得了较为理想的效果，术后近远期预后明显得到提高。而相关报道亦显示，实施LNSRN术式术后患者自主排尿恢复时间相比传统根治术明显缩短，膀胱功能的恢复加快，且恢复效果更为理想，尤其对于远期功能的恢复明显优于传统术式，显著提高了患者的生活质量[12-13]。

随着近年来腹腔镜技术在临床上得到广泛应用并在妇科治疗中得到快速推广，这项技术对于局部术野放大的功能可以良好地辅助对相应神经的辨识和剥离，为术中保留神经的操作提供了理想的基础与技术支持，也使得保留盆腔神经的LNSRH术式降低了操作难度而快速的在临床上推广开来[14]。但在进行具体操作过程中亦发现，实施LNSRH术式相比传统术式需要更多的手术时间，这与该项术式刚走入临床应用有关，临床医师对手术操作过程及相关神经的辨识与解剖需要一个熟练的过程，随着改良术式的完善与操作医师的成长，其手术时间会逐渐缩短，安全性也会逐渐提高。

本研究结果显示，观察组术后7d、14d膀胱功能恢复良好率明显高于对照组，术后排气时间、留置导尿管时间及住院时间明显短于对照组，术后长期功能恢复中排空困难、尿失禁、便秘、里急后重等情况明显少于对照组。提示对子宫颈癌患者实施保留盆腔神经式改良子宫颈癌根治术能够有效改善术后的近远期预后，缩短机体康复时间，促进膀胱功能恢复，且具有更为理想的膀胱、直肠远期康复效果，可以进一步进行深入研究并扩展应用。

[1] 周昌仙. 系统保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术对子宫颈癌及子宫内膜癌患者术后膀胱和直肠功能的影响[J]. 中国实用神经疾病杂志,2014,17(2):77-79

[2]LiJ,XuH,ChenY，etal.Laparoscopicnerve-sparingradicalparametrectomyforoccultearly-stageinvasivecervicalcanceraftersimplehysterectomy[J].InterJGynecolCancer,2012,22(8):1383-1388

[3] 龙颖,姚德生,高琨，等.保留盆腔自主神经与传统宫颈癌根治术保留相关神经组织的组织学对比研究[J]. 实用妇产科杂志,2013,29(12):934-937

[4] 于月成,吴维光,谢婷婷，等. 系统保留盆腔自主神经的宫颈癌广泛性子宫切除术对膀胱功能的影响[J]. 现代肿瘤医学,2012,20(1):142-144

[5]WuJ,LiuX,HuaK，etal.Effectofnerve-sparingradicalhysterectomyonbladderfunctionrecoveryandqualityoflifeinpatientswithcervicalcarcinoma[J].InterJGynecolCancer,2010,20(5):905-909

[6] 朱滔,于爱军,寿华锋，等. 保留一侧或两侧盆腔神经的广泛性子宫切除术治疗宫颈癌的可行性及其术后膀胱和肠功能恢复的评价[J]. 中华肿瘤杂志,2011,33(1):53-57

[7] 刘青,李培全,刘开江，等. 腹腔镜下保留盆腔神经功能的宫颈癌根治术近期疗效的比较研究[C]. 2011年全国微创外科高峰论坛暨《中国微创外科杂志》创刊十周年庆典论文集，2011:333-336

[8]MurajiM,SudoT,NakagawaE，etal.TypeIIversustypeIIIfertility-sparingabdominalradicaltrachelectomyforearly-stagecervicalcancer:Acomparisonoffeasibilityofsurgicaloutcomes[J].IntJoGynecolCancer,2012,22(3):479-483

[9] 黄兴华. 多西紫杉醇联合奥沙利铂经动脉给药治疗局部晚期子宫颈癌疗效观察[J]. 现代中西医结合杂志,2014,23(23):2582-2583

[10] 郭建军,杨留才,凡利俊，等. 腹腔镜下保留盆腔神经功能的宫颈癌根治术与传统根治术的疗效比较[J]. 现代生物医学进展,2013,13(5):914-916

[11] 王文文,李斌,佐晶，等. 改良型保留盆腔自主神经的子宫颈癌根治性手术对患者膀胱功能及预后的影响[J]. 中华妇产科杂志,2014,49(5):341-347

[12] 唐修武,孙云,倪观太，等. 保留盆腔神经宫颈癌根治术与传统宫颈癌根治术的比较研究[J]. 中国临床药理学与治疗学,2013,18(10):1148-1154

[13] 席勇,邓燕杰,张凤敏，等. 腹腔镜下宫颈癌根治术及腹膜后淋巴结清扫术致泌尿系并发症分析[J]. 中国冶金工业医学杂志,2013,30(6):631-632

[14] 陈贤璟,宋一一,杜开洪，等. 宫颈癌术后近期排尿障碍患者尿动力学分析的意义[J]. 中华肿瘤杂志,2012,34(1):35-38

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.32.023

R737.33

B

1008-8849(2015)32-3597-03

2014-10-16