全程无缝隙护理模式在前后联合入路手术治疗严重胸腰椎骨折患者中的应用

杜天平,孙志波,鲍海琴,朱新枝，孟祖东

(湖北省十堰市人民医院(湖北医药学院附属医院)，湖北 十堰 442000)

护理研究

全程无缝隙护理模式在前后联合入路手术治疗严重胸腰椎骨折患者中的应用

杜天平,孙志波,鲍海琴,朱新枝，孟祖东

(湖北省十堰市人民医院(湖北医药学院附属医院)，湖北 十堰 442000)

目的探讨全程无缝隙护理模式在前后联合入路治疗严重胸腰椎爆裂性骨折中的应用效果。方法选择拟行前后联合入路手术治疗的成人严重胸腰椎爆裂骨折患者124例，随机分为观察组与对照组各62例，对照组给予围手术期常规护理；观察组实施全程无缝隙的护理模式，在常规护理的基础上，患者入院时有胸腰椎骨折专科护理小组护士进行接待，进行术前护理干预，发放专科护理小组制定的健康教育手册、建立信息平台、专科健康教育延伸、上门访视等。分别在2组患者出院后末次随访时进行相关评价，主要从护理满意度、功能恢复情况、并发症发生及生活质量方面进行对比。结果观察组护理满意度、功能恢复情况、并发症发生率及生活质量评分均显著优于对照组(P均<0.01)。结论全程无缝隙护理模式有助于前后联合入路治疗严重胸腰椎骨折患者术后神经功能恢复，减少患者并发症的发生，提升患者生活和工作能力，进而提高患者满意度。

胸腰椎骨折；无缝隙护理模式；手术治疗;联合入路

胸腰椎爆裂骨折是骨科的一种常见损伤[1]，胸腰椎爆裂性骨折多由高能量暴力[2]造成脊柱前、中、后三柱损伤，使破裂的椎体与椎间盘突出于椎管前方，损伤脊髓而产生神经症状。目前临床上严重的胸腰椎爆裂骨折的患者日渐增多。为了提高治疗效果及护理服务满意度，我院于2011年5月成立胸腰椎骨折专科护理小组，由副主任护师任组长，小组成员12人。针对每一位患者，由组长制定专科护理计划，因人而异，实施个性化护理，使患者在整个治疗康复过程中更完整、更仔细。从开始进行全程无缝隙护理模式以来，患者护理满意度、功能恢复情况、并发症发生率及生活质量均得到显著改善，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择前后联合入路手术治疗的成人严重胸腰椎爆裂骨折患者124例，Denis分型D型82例，E型42例；男76例，女48例；年龄23～56岁，平均34.5岁；初中以下18例，初中23例，高中46例，大专及以上37例;车祸伤52例，高处坠落伤58例，砸伤14例；合并其他部位骨折54例，伴失血性休克34例，合并脑外伤9例；脊柱骨折部位：T1126例，T1242例，L124例，L232例。将患者随机分为观察组与对照组各62例，2组年龄、性别、文化程度、胸腰椎骨折类型比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.2方法 对照组入院后按常规护理模式进行护理，即患者入院由首诊护士负责，按骨科标准护理计划单对患者实施健康宣教，按胸腰椎骨折患者护理常规进行术前、术后护理及出院指导，出院后15d进行1次回访。观察组从入院开始进入全程无缝隙护理模式，具体做法及比较方法如下。

1.2.1成立胸腰椎骨折专科护理小组 由副主任护师任组长(从事脊柱外科护理工作15年)具有一定组织能力，小组成员12人，其中有3名手术治疗严重胸腰椎骨折专家，1名脊柱护理专家担任指导。其余均为工作5年以上护士。编写严重胸腰椎骨折患者健康教育手册发放给患者阅读，由主诊医生根据患者骨折类型确定病例，再根据患者受伤情况、心理认知能力、配合程度等制定出专科全程护理计划，小组成员根据计划对患者进行护理。

1.2.2全程无缝隙护理模式

1.2.2.1入院护理 患者入院由其主管护士(小组成员)负责住院过程中的护理工作。主要包括入院介绍与评估；疾病护理及生活照料等。入院护理将主动服务意识贯穿始终，是护士获得患者信任的开始，热情周到的入院护理可使患者尽快熟悉环境，转变角色，对收集完整的资料，为实施全程无缝隙护理模式打下基础。为组长制定不同的专科护理计划提供依据。并在入院第2天发放专科疾病健康教育手册。上面写上患者姓名、入院时间。由专门的护士负责采集患者信息建立档案。

1.2.2.2术前护理 ①心理和社会支持：严重爆裂性胸腰椎骨折患者往往会出现脊髓受损的临床表现。患者多为家庭主要支柱，突然遭受巨大伤害，加上脊柱手术是骨科手术中风险大的手术，患者及家属对手术效果的担心和对手术期望值高存在矛盾心理。针对不同受伤机制的患者提供不同的心理干预措施，并采取行之有效的解决方法，如向车祸伤或工地伤患者提供可供参考的支付费用的办法，并主动联系相关部门告知大概费用等；对自杀患者一方面保护患者隐私，另外请心理辅导老师进行专业干预。②术前健康指导：组长通过2～3d与患者的沟通与护理，了解患者的情况，如家庭情况、文化水平、接受能力及对医疗护理的需求，针对不同患者组长制定出患者术前配合计划，如营养的补充、有患者会因脊柱骨折后发生腹膜后血肿导致患者腹胀。在饮食上就以清淡为主，勿进甜食及产气类食物。对于能配合的患者，在术前需进行呼吸功能训练以避免发生胸膜破裂、气胸、肺不张、肺炎、胸膜积液等。为提高手术的耐受性，减少和避免术后并发症的发生，进行呼吸功能训练十分必要。在进行呼吸训练时，向患者讲解训练的必要性，对能耐受疼痛的配合度好的患者采用吹气球的方法，对不能配合或疼痛的患者采用行为训练的方法每天督促患者进行训练并教会患者进行肺功能锻炼时减轻疼痛的方法。对痰液不易咳出患者给予积极干预避免发生严重肺部感染。向患者介绍手术方式、术前准备注意事项、术后康复活动等。③术前访视：提前1d了解患者对进手术室手术的顾虑，并电话联系手术室护士，将患者的担心与顾虑及基本需求告知术前访视护士，让其做好相关准备；手术前1d配合手术室护士进行术前访视，访视护士来病房后先与主管护士进行沟通，再由主管护士将其带至病房，当面将患者的疑问进行解答，并介绍手术室环境，术中配合。访视护士要取得患者的信任，能告知明天到手术室一切护理工作由访视护士负责。

1.2.2.3术中护理 手术当天，主管护士与手术室术前访视护士一起到病房当患者面进行详细交接与核对，进手术室后，巡回护士多与患者沟通以减轻患者对陌生环境的紧张心理，侧卧位Ⅰ期前后联合入路手术患者从手术开始到结束均需保持侧卧位，巡回护士应注意患者的体位摆放正确与舒适。

1.2.2.4术后护理 ①术后交接:手术室护士对患者术中出现的问题，术中用药、失血量、小便量等进行交接。主管护士对患者术后情况进行评价，制定术后护理计划，由组长进行审签。②神经功能观察：胸腰椎爆裂骨折50%的患者合并有脊髓或马尾功能受损， 及时和彻底减压会对脊髓神经根功能的恢复产生良好的作用[3]。术后护士按术后护理计划要求每小时观察记录下肢运动、感觉及括约肌功能，以及肢体颜色、温度、远端肢体如足趾的感觉、活动，排尿、排便情况，与术前进行对比分析，根据不同神经功能受损情况，在术后第1天开始制定不同神经功能康复计划，并且住院过程中均由责任护士向患者介绍并简单记录患者什么时间的恢复情况、治疗方案、锻炼内容让患者明确整个治疗与康复过程。主动参与，增加患者对神经康复的信心及准确性。③术后并发症观察及早期护理干预:a. 深静脉血栓(DVT)。严重胸腰椎骨折患者需要长时间卧床，不能自主活动，双下肢活动受限，容易发生DVT，严重者可引起肢体坏死，少数会造成PTE导致死亡[4]。在术前评估会筛查出高危人群，如高龄女性、吸烟、糖尿病、肥胖、小腿肿胀、恶性肿瘤、心功能不全和以往有DVT形成史及严重外伤史的患者。术后早期进行护理干预及严密观察，如尽量避免在下肢上反复穿刺，适度抬高双下肢等。b. 呼吸道感染。患者全麻后痰多，加上手术后伤口疼痛，前路手术后需放置胸腔引流管，患者不敢用力咳嗽，容易导致呼吸道阻塞。时刻关注患者呼吸变化，清醒患者对吸痰比较排斥，做好患者与家属沟通工作。每天4次雾化吸入，继续术前呼吸功能训练法，每天为患者轴线翻身时叩背、协助咳痰并指导其多饮水。c. 腹胀严重胸腰椎骨折多合并有腹膜后血肿，肠系膜交感神经受刺激使肠壁血循环发生障碍，影响肠壁气体吸收，加上手术后卧床、肠蠕动功能相对减弱等，患者多有不同程度的腹胀[7]。主管护士在术前进行饮食宣教，把控患者进食量及种类，早期进行盐水灌肠，促进肠道蠕动，腹胀较重者进行肛管排气或胃肠减压。d. 泌尿系感染。评价患者排尿功能，正常早期拔除尿管，避免留置导尿导致相关性感染。对于排尿受损的患者，指导其行肛门括约肌舒缩训练及排尿动作，并行常规会阴清洁。e. 压疮。重视观察患者截瘫平面、四肢运动、感觉及肌力，每天检查患者脚趾、下肢感觉、活动情况与术前进行动态比较并记录。丧失感觉的骨突出采用减压贴保护，普通骨突出采用透明贴保护。并进行常规的护理内容，如气垫床、局部擦浴等。④术后回访:术后第3天，手术室巡回护士来到病房，询问手术过程中有无不满意的地方，并询问术后恢复情况，并对手术室工作提出整改意见。⑤术后康复:患者除了按照健康教育手册上完成每天必须完成的功能锻炼内容外，由组长根据患者术后肌力情况制定个性化康复训练方案，此组患者在麻醉消失后就开始进行四肢肌肉及关节的被动锻炼，动作轻柔；术后第1天，行未瘫痪肢体的主动锻炼和瘫痪肢体的被动锻炼，训练量根据患者个体情况决定；术后2周，在支具保护下坐起，第1次下床由主治医生和主管护士扶起，并进行安全教育;根据术后复查射X射线决定腰背肌训练时间。⑥出院指导:主管护士告知患者出院后需使用硬板床，坐位及下床活动时戴支具保护，休息与饮食指导，康复锻炼计划等，3个月，6个月复查X射线决定适当劳动。另外对患者及家属进行出院护理知识技能指导，如翻身、清洁、活动协助、跌倒预防、排痰、上下床及轮椅使用，大小便训练等。工作需要做重体力活动必须由随访医生决定。出院前1d，组长在健康宣教手册上补充完相关信息(如患者简要病史、手术情况、治疗方案、康复锻炼计划进度、复查时间、随访时间、联系电话等)，在患者出院时再交给患者并告知患者出现任何情况均可在手册上记录。以便回访时向医生护士反映。

1.2.2.5建立信息平台 患者入院后第3天，由小组信息管理员将患者相关信息收集完整，建立信息资料库并留下患者电话。建立网络化管理档案，建立管理网络与社区对接，搭建患者与医护之间的信息平台，在信息平台工作站每天有专人维护，为患者提供饮食运动指导、医疗护理问题解答。患者出院1周，由主管医生电话回访，除了常规电话回访外，另外建立严重胸腰椎骨折短信手机专线，由专人负责在患者定期复查时间打电话提醒，并督促患者康复训练，同时负责接听来电咨询与回复患者疑问。建立QQ群，随时解决患者疑问并与患者互动。

1.2.2.6专科健康教育延伸服务 在于培养患者出院后正确的生活习惯及恢复患者自理生活和工作能力，帮助患者由患者角色向社会角色转变，由进行专门培训的小组成员建立专科健康教育延伸服务档案，出院后半个月根据患者需求及家庭环境，进行家庭访视，每例患者电话或上门共4次，上门访视时，由护士全面评估患者身心情况及健康需求，包括测量生命体征、康复指导、心理疏导及功能锻炼的具体方法同时了解患者出院后的遵医行为等。每次访视后进行详细记录。患者有医院转入社区医院的，责任护士负责联系社区医院，指导社区服务中心规范化操作及提供专业指导、病情观察技巧及必要的护理技能。保证患者全程无缝隙护理服务。

1.2.2.7召开医患沟通会 每季度举行1次严重胸腰椎骨折患者医患沟通会，活动信息在信息平台上公布，由专人打电话，在QQ群公布，活动中请脊柱骨科专家及护理专家对患者进行健康咨询，召集目前还在住院的患者去听，并事先邀请一位康复效果较好的患者介绍经验，以增强患者康复的信心。

1.2.3评价方法 分别在2组患者出院后末次随访时进行相关评价，主要从护理满意度、功能恢复情况、并发症发生及生活质量进行对比。①采用专科护理小组自制10分制满意度调查表。此表根据我省医院护理工作管理规范标准结合专科护理工作实际制定，由护理部报批核准，更侧重体现护士优质护理服务内涵及专科护理质量，主要从患者对护理人员服务态度、心理护理、人文关怀、对疾病相关知识知晓情况、对提供专业帮助、专科技术操作熟练程度及总体评价等十个方面进行。②使用Zhan生活质量测量问卷[6]进行评价，内容包括生活满意度、自我概念、健康与功能、社会经济因素4个部分共52个条目，每条目均采用1～5级评分，5分表示非常满意，4分为较满意，3分为一般满意，2分为不满意，1分为极不满意，满分为260分，得分越高，生活质量越高。

1.3统计学方法 数据采用SPSS16.0统计软件处理，计数资料采用2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。。

2 结 果

2.12组患者护理满意度比较 观察组61例(98%)对护理满意，对照组53例(85%)对护理满意，观察组护理满意度明显高于对照组(2=6.961,P=0.008)。

2.22组患者手术前后神经功能康复比较 观察组除术前神经功能ASIA分级A级的1例患者神经功能无恢复外，其余62例患者末次随访时神经功能均有1～2级的恢复。对照组除术前ASIA分级A级的2例患者神经功能无恢复外，术前B级有4例无任何恢复，C级有4例无任何恢复，其余均有1～2级的恢复。观察组功能恢复良好情况优于对照组(P<0.05)。见表1。

2.32组并发症比较 观察组发生腹胀2例，便秘1例；对照组发生腹胀8例，尿路感染2例，肺部感染2例，便秘1例，下肢深静脉血栓1例。观察组并发症发生率明显低于对照组(2=8.248,P=0.004)。

表1 2组手术前后神经功能ASIA分级情况 例

2.42组患者生活质量比较 对照组总体生活质量评分(9.28 ±0.74)分，观察组(11.45±0.83)分。观察组评分显著高于对照组(t=12.458,P<0.01)。

3 讨 论

3.1全程无缝护理模式缓和了护患、医患关系， 提高了医护服务满意度 患者从入院开始，就与专科护理小组成员建立了密不可分的联系，将医生、护士、患者三方面紧密地联系在一起，通过与患者的有效沟通，得到患者对医护的认可及信任，通过护士的专业照护，可以及时发现患者的病情变化及需求，周到细致的服务能及时为患者提供帮助，从开展此模式以来，无任何医护投诉事件发生，护理满意度逐年提升。

3.2全程无缝护理模式提高了患者对治疗的配合程度及遵医行为 我院自2010年2月开展侧卧位Ⅰ期前后联合入路手术治疗严重胸腰椎爆裂骨折，由于医院与家庭、社区出现脱节，导致患者遵医行为下降，再入院率增高、护理并发症多。研究数据表明，骨科54%的患者出院后缺乏观察病情知识，48%的患者家属不能正确的为患者进行康复锻炼[7]。专科小组成员通过全程无缝隙式护理，从患者入院时发放专科疾病健康教育手册，手术前后责任护士与手术室护士的交接，再到术后有计划地功能康复锻炼，以及出院后的电话短信信息平台，家庭访视及医患沟通会等方式对严重胸腰椎骨折患者进行干预，使患者能在患病期间掌握很多此疾病相关的知识及健康宣教内容，通过医护人员定期的督导和自护指导，让患者及家属掌握患者功能锻炼的具体方法，增加患者预防并发症的知识，让其自主参与治疗。

3.3全程无缝护理模式促进了患者神经功能恢复 严重胸腰椎骨折由于其特殊的解剖特点，是一种严重的致残性损伤，患者伤势严重，病情复杂，伤残率高。功能活动严重障碍甚至完全瘫痪，严重影响患者的生活质量。科室目前采用侧卧位Ⅰ期前后联合入路治疗严重胸腰椎爆裂骨折，实现前后路协同复位，重建三柱稳定性手术时间短、创伤小、并发症少，能准确恢复脊柱的生理弯曲和高度，解除脊髓压迫，使大部分患者免除截瘫痛苦[8]，因后路椎弓根系统实现三柱稳定固定，三柱重建更符合生物力学原理，有利于早期康复和功能锻炼[9]。在全程护理模式中小组成员均经过16个课时的专科培训，并增强了护士对术后神经功能观察的重视，为患者制定行之有效的功能锻炼计划，促进患者神经功能的恢复。本研究结果显示观察组神经恢复情况明显好于对照组。

3.4全程无缝护理模式减少了并发症发生、提高了患者的生活质量 在患者住院期间，建立了有效的医护患沟通渠道，对于潜在并发症及风险提前进行干预，使患者能主动配合治疗与功能锻炼，从而提高患者的功能状况和生活质量，本研究观察组并发症的发生率显著低于对照组，生活质量得分显著优于对照组。

3.5全程无缝护理模式强化了医护一切以患者为中心的服务意识，提升了护理管理与护理质量，深化了整体护理内涵 在成立专科护理小组之前，由组长负责组织，小组成员一起学习6次，由组长讲解无缝隙护理模式，请脊柱骨科专家讲解脊柱解剖、胸腰椎骨折分型、严重胸腰椎骨折手术方式及并发症等，由康复训练师讲解康复相关知识。由骨科护理专家讲解脊柱骨科护理等，通过系统培训，使护士达到专科护士水平，成立专科护理小组后，小组成员每月集中学习2次，学习国内外严重胸腰椎骨折治疗护理新进展、探讨疑难病例及分析讨论运行中存在的问题及解决方案，为患者提供最佳护理与康复方案，以达到预期目标。

3.6小结 全程无缝隙的护理模式有利于严重胸腰椎爆裂骨折患者神经功能恢复及提高患者的生活质量，减轻患者的痛苦，使科室护理服务满意度大大提升、护士更有责任心。目前科室正在将整体护理模式向患者家庭延伸，将优质护理与居家护理结合起来，积极推进专业护理服务延伸的开展，将全程无缝隙护理逐步规范化，深化优质护理服务内涵，加强护理专业化建设，随着专科护士队伍的壮大，将实现城市三级医院护理与社区护理的无缝隙链接。如何将这种护理模式更加完善与规范，笔者正在努力。

[1]DefinoHI,CantoFR.Lowthoracicandlumbarburstfractures:radiographicandfunctionaloutcomes[J].EurSpineJ,2007,16 (11):1934-1943

[2] 丁浩，曹成福，石继祥，等. 胸腰椎爆裂骨折的手术治疗[J]. 中国脊柱脊髓杂志，2006,16(9)：719-720

[3] 周武英，潘群英，孙兰娥. 胸腰椎骨折Z-plate内固定的围手术期护理[J]. 中医正骨，2006,18(5)：72-74

[4] 田俊兰. 胸腰椎骨折内固定术后下肢深静脉血栓形成的预防性护理干预[J]. 中国中医药咨询，2012,4(3)：306

[5] 王俊，张付娥. 护理干预对胸腰椎骨折腹胀的影响[J]. 临床和实验医学杂志，2006,5(9):1330-1331

[6]ZhanL.Qualityoflife:conceptualandneasurementissues[J].JAdvNurse,1992,17(7):795-800

[7] 葛一音. 国内外家庭护理现状及分析[J]. 护士进修杂志，2011,26(18)：1705

[8] 孙志波，禹志宏，孙晨，等. 侧卧位一期前后联合入路治疗胸腰椎骨折[J]. 创伤外科杂志，2013,15(3)：220-222

[9] 夏群，刘艳成，徐宝山，等. 前后路联合手术治疗胸腰椎骨折的量化选择[J]. 中华创伤杂志，2010,26(5)：415-419

孟祖东，E-mail：mengzudong@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.28.037

R473.6

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1008-8849(2015)28-3169-04

2014-08-15