度洛西汀联合瓜蒌薤白半夏汤治疗以胸痛为主的持续性躯体形式疼痛障碍的研究

孙 辉，李 勇

(山东省邹平县精神卫生中心，山东 邹平 256218)

度洛西汀联合瓜蒌薤白半夏汤治疗以胸痛为主的持续性躯体形式疼痛障碍的研究

孙 辉，李 勇

(山东省邹平县精神卫生中心，山东 邹平 256218)

目的 观察度洛西汀联合瓜蒌薤白半夏汤治疗以胸痛为主的持续性躯体形式疼痛障碍患者的疗效及安全性。方法 将62例以胸痛为主的持续性躯体形式疼痛障碍患者随机分为2组，研究组予以度洛西汀联合瓜蒌薤白半夏汤治疗，对照组予以度洛西汀治疗，均治疗6周。分别于治疗前及治疗后第1，2，4，6周末应用医学结局研究用疼痛量表(MOSPM)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)和治疗中需处理的不良反应量表(TESS)评估疗效和安全性。结果 治疗后第1周末，研究组MOSPM评分、HAMD评分、HAMA评分均较基线时有显著降低(P均<0.05)；而在治疗后第2周末，对照组MOSPM评分、HAMD评分、HAMA评分较基线时才有显著降低(P<0.05或P<0.01)。治疗后第2周末，研究组MOSPM评分显著低于对照组(P<0.01)；治疗后第4周末、第6周末，研究组HAMD评分显著低于对照组(P均<0.05)。2组间各时段HAMA评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义。治疗6周后，研究组显效率明显高于对照组(P<0.05)。结论 度洛西汀联合瓜蒌薤白半夏汤治疗以胸痛为主的持续性躯体形式疼痛障碍起效快，疗效好，安全性高。

度洛西汀；中药汤剂；躯体形式疼痛障碍

持续性躯体形式疼痛障碍是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的持续严重的疼痛，情绪冲突或心理社会问题直接导致了疼痛的发生，经检查未发现与相应主诉相关的躯体病变。该病在普通人群的终生患病率高达5.4%[1],严重损害患者的身心健康。该病表现为头部、面部、胸部、腰背部、盆腔等多部位疼痛，常用抗抑郁剂治疗。国外研究资料显示，双通道作用的抗抑郁药如万拉法新、度洛西汀治疗该病疗效优于选择性作用于5-羟色胺(5-HT)或去甲肾上腺素(NE)系统的抗抑郁药[2]。刘家洪等[3]和黄美珍等[4]研究证实度洛西汀治疗该病有较好效果。2009年3月—2014年3月笔者采用度洛西汀联合瓜蒌薤白半夏汤治疗以胸痛为主的持续性躯体形式疼痛障碍患者取得较好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择上述时期于本院门诊及住院治疗患者64例，均符合文献[5]持续性躯体形式疼痛障碍的诊断标准，疼痛部位以胸痛为主，病程>6个月，入组对象及监护人均签定本研究的知情同意书，患者入组前2周内未服用抗抑郁剂及抗精神病药等，经检查未发现与主诉相应的躯体病变，血细胞分析、尿常规、肝肾功能、心电图、X射线胸透等结果均无异常。排除器质性精神障碍、重性精神病、精神活性物质依赖者，妊娠及哺乳期妇女，心脑血管病、肺源性疾病、乳腺疾患、肝肾及糖尿病等躯体疾患者，对度洛西汀或者中药过敏者。脱落标准：①撤销知情同意；②妊娠；③不能耐受研究药物剂量；④明显违反本研究方案；⑤失访；⑥在研究过程中出现药源性重度呕吐、头晕等无法耐受不良反应；⑦其他可能影响研究结果的不良事件。按照动态随机法将所有入组患者随机分为2组：研究组32例，脱落2例，失访1例，严重呕吐不良反应1例。完成30例(94%)，男13例，女17例；年龄 21～62(42.36±8.43)岁；病程7～32(16.72±4.58)个月；入组时MOSPM总分(76.45±3.26)分，HAMD总分(19.54±4. 78)分，HAMA总分(15.68±3.74)分。对照组32例，无脱落，其中男14例，女18例；年龄19～67(44.27±7.82)岁；病程9～40(17.56±6.38)个月；入组时MOSPM总分(74.36±6.38)分，HAMD总分(18.69±5.37)分，HAMA总分(14.93±4.54)分。2组患者完成率、年龄、病程、性别构成及各量表评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 2组均给予度洛西汀片晨服，初始剂量20 mg/d，1周后调整剂量，最大量不超过40 mg/d。研究组在此基础上加用瓜蒌薤白半夏汤，方药组成：瓜蒌15 g、薤白10 g、半夏6 g、炙甘草6 g。胸闷、舌暗红、脉紧者加丹参15 g、郁金12 g，头痛、晕眩、脉弦者加天麻6 g、钩藤12 g，胁痛、舌暗红、脉弦者加柴胡6 g、白芍10 g、香附12 g、川芎10 g，胃脘胀痛、苔厚脉滑者加厚朴10 g、陈皮12 g、瓦楞子15 g。1剂/d，水煎分2次服，与西药间隔1 h。2组疗程均为6周，研究期间禁用其他精神科药物。

1.3 观察项目 分别于基线时及治疗后第1周末、第2周末、第4周末、第6周末应用医学结局研究用疼痛量表(MOSPM)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)和治疗中需处理的不良反应量表(TESS)，评估疗效和安全性，并进行肝肾功能检查。各量表由2名经过训练的高年资精神科医师评定，一致性测定Kappa=0.87。

1.4 疗效评定标准 以MOSPM总分的减分率来判断疗效。MOSPM减分率≥75%为痊愈， ≥50%～75%为显著进步，≥25%～50%为进步，<25%为无效。

1.5 统计学方法 应用SPSS 13.0统计学软件处理，计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用2检验。

2 结 果

2.12组治疗前后MOSPM量表总分比较 研究组MOSPM量表总分自第1周末始较基线时明显降低(P<0.05)，对照组自第2周末始较基线时明显降低(P<0.05)。第2周末、第4周末、第6周末研究组MOSPM量表总分均明显低于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 2组治疗前后MOSPM量表总分比较分)

注：①与基线时比较，P<0.05;②与基线时比较，P<0.01。

2.2 2组治疗前后HAMD量表总分比较 研究组HAMD量表总分自第1周末始较基线时明显降低(P<0.05)；对照组自第2周末始较基线时明显降低(P<0.05)。第4周末、第6周末研究组HAMD量表总分均低于对照组(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 2组治疗前后HAMD量表总分比较分)

注：①与基线时比较，P<0.05；②与基线时比较，P<0.01。

2.3 2组HAMA量表总分比较 研究组HAMA量表总分自第1周末始较基线时明显降低(P<0.05)；2组HAMA量表总分均自第2周末始较基线时显著降低(P均<0.01)，但2组间比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后各阶段HAMA量表总分比较分)

注：①与基线时比较，P<0.05；②与基线时比较，P<0.01。

2.4 2组不良反应发生情况比较 治疗过程中研究组出现头晕2例，乏力2例，恶心呕吐3例，嗜睡1例，总不良反应发生率为27%。对照组出现口干2例，头晕1例，嗜睡3例，总不良反应发生率为22%。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义，且不良反应程度多系轻度，经调整生活方式等相应处理多能缓解。2组治疗前后肝肾功能均未见明显异常。

2.5 2组疗效比较 治疗6周后，研究组痊愈5例(17%)，显著进步11例(37%)，进步10例(33%)，无效4例(13%)，显效率53%；对照组痊愈2例(6%)，显著进步7例(22%)，进步17例(53%)，无效6例(19%)显效率28%。2组显效率比较差异有统计学意义(2=4.09，P<0.05)。

3 讨 论

持续性躯体形式疼痛障碍患者疼痛部位不固定，常超过1处，疼痛的发生及缓解与5-HT系统功能减退有关。神经递质假说认为在脑干的5-HT和NE向上投射入大脑皮质和边缘系统，调节情感和躯体功能，向下投射至脊索抑制痛觉输入，当5-HT和NE功能下降时，向上不能投射至大脑皮质和边缘系统引起抑郁心境和躯体不适，向下不能投射至脊索引起慢性疼痛[6]。持续性躯体形式疼痛障碍患者多伴有抑郁和焦虑情绪[7]。

度洛西汀是一种新型5-HT和NE再摄取抑制剂，对大脑背侧缝际的5-HT神经元、蓝斑的NE神经元突触终端以及胞体树突的自身受体和异质性受体具有一定的抑制作用，从而增加了突触后5-HT和NE的释放，以及加快突触前膜自身受体的“脱敏”过程，其在下行的痛觉传导通路中，抑制传入痛觉神经通过脊髓的上行传导，其双递质再摄取抑制的机制，可有效缓解躯体不适症状，同时发挥明显的抗焦虑疗效[8-9]。另外度洛西汀可提高疼痛阈值，具有抗抑郁、抗焦虑双重作用，可以广泛、快速缓解抑郁情绪和疼痛性躯体症状[10-11]。近年诸多研究显示度洛西汀治疗持续性躯体形式疼痛障碍有效[12-15]。本研究结果显示，无论度洛西汀单用还是度洛西汀联合瓜蒌薤白半夏汤治疗该病，均能较好地缓解患者的疼痛、焦虑和抑郁，与上述观点相符。

躯体形式疼痛障碍散见于中医胸痹、心悸、不寐、郁证、胃痛、头痛、胁痛等篇中。由于该病具有持久性的特点，为进一步缩短病程，提高疗效，近年来多采用中西医结合方式进行治疗，并获得较好疗效[16-17]。本研究所用瓜蒌薤白半夏汤出自《金匮要略》，是张仲景用以治疗痰饮壅盛、闭阻胸阳、阴乘阳位所致的“胸痹不得卧，心痛彻背”证的专方。《类证治裁·胸痹》篇“胸痹胸中阳微不运，久则阴乘阳位而为痹结也，其症胸满喘息，短气不利；痛引心背。由胸中阳气不舒，浊阴得以上逆，而阻气升降，甚则气结咳唾，胸痛彻背”，治则以通阳顺气为要。《素问·举痛论》“百病生于气也”，人体之气机以通顺为要，气行则血行，血行则五脏六腑、四肢百骸皆得濡养也。所谓“不通则痛，不荣则痛”，后人师其法，拓展其治疗胸痹范畴，用以治疗胃脘痛、胆囊炎、支气管炎、胸部外伤、神经衰弱、郁证等病症均有效[18-20]，并可较好地缓解冠心病、心绞痛引发的胸痛。本研究所纳入患者均以胸痛为主，瓜蒌薤白半夏汤方中瓜蒌化湿行气、温中止呕、开胸中痰结；薤白辛温通阳、豁痰下气；半夏化痰降逆，且能通过影响前列腺素E2(PEG2)具有镇痛、抗溃疡作用[21]。共达理气宽胸、通阳散结之功，随证加味，对患者疼痛起到较好缓解作用。

本研究结果显示，研究组疼痛抑郁缓解起效时间及缓解程度均优于对照组，虽然2组在焦虑缓解程度方面比较差异无统计学意义，但焦虑缓解起效时间研究组明显早于对照组。研究组发生恶心呕吐例数较对照组为多，究其原因为中药汤剂加重胃肠刺激有关，经处理，患者多可耐受，2组间不良反应发生率比较差异无统计学意义。

总之，度洛西汀联合瓜蒌薤白半夏汤治疗以胸痛为主的躯体形式疼痛障碍患者疗效较单用度洛西汀治疗好，起效早，值得进一步研究。

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Study on Dluoxetine combined with Gualou Xiebai Banxia-decoction in treatment of patients with persistent somatoform pain disorder of chest pain as main character

SUN Hui, LI Yong

(Zouping Mental Health Center, Zouping 256218, Shandong, China)

Objective It is to observe the efficacy and safety of Dluoxetine combined with Gualou Xiebai Banxia-decoction (GXBD) in treatment of patients with persistent somatoform pain disorder of chest pain as main character. Methods 62 patients with persistent somatoform pain disorder of chest pain as main character were randomly divided into study group (30 Cases) and control group (32 Cases). The patients were treated with Dluoxetine and GXBD for 6 weeks in study group and with Dluoxetine for 6 weeks in control group. All patients were assessed with Medical Outcomes Study Pain Measures (MOSPM), Hamilton Depression Scale (HAMD), Hamilton Anxiety Scale (HAMA) and Treatment Emergent Side Effect Scale (TESS) at baseline and at the 1st, 2nd, 4th, 6th weekend of the treatment to evaluate the efficacy and side effects. Results Compared with baseline, the scores of MOSPM, HAMD and HAMA in study group were decreased significantly from the 1st weekend of the treatment (P<0.05), while in control group the significant decrease appeared from the 2nd weekend (P<0.05). The scores of MOSPM in study group were significantly lower than those in control group from the 2nd weekend (P<0.01), the scores of HAMD in study group were significantly lower than those in control group from the 4th, 6th weekend (allP<0.05). There was no significant difference in the scores of HAMA between the two groups (allP>0.05). There was no difference in incidence of adverse reactions between the two groups (P>0.05). The response rate in study group was significantly higher than that in control group at the end of the 6-week treatment (P<0.05). Conclusion Dluoxetine combined with GXBD has rapid action and good efficiency and good safety in treatment of patients with persistent somatoform pain disorder of chest pain as main character.

Dluoxetine; decoction; somatoform pain disorder

孙辉，男，副主任医师，研究方向为中西医结合治疗精神疾病。

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.12.010

R256.22

A

1008-8849(2015)12-1283-04

2014-11-20