标准大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死疗效观察

戴永建，刘 岳，罗俊杰

(湖北医药学院附属人民医院，湖北 十堰 442000)

标准大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死疗效观察

戴永建，刘 岳，罗俊杰

(湖北医药学院附属人民医院，湖北 十堰 442000)

目的 探讨标准大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死患者的临床效果，为临床治疗大面积脑梗死提供优化及科学方法。方法 选取62例大面积脑梗死患者，以随机数字表格法共分成观察组与对照组，各31例。观察组予以标准大骨瓣减压术治疗，对照组予以常规大骨瓣减压术治疗。在治疗前后对2组行脑CT检查测量中线结构移位以及脑梗死灶范围，行格拉斯哥昏迷评分(GCS评分)，对患者脑血流行颅多普勒超声(TCD)监测，比较2组治疗效果。结果 至术后7 d时，观察组GCS评分、中线结构移位、脑梗死灶范围均较对照组显著改善(P均<0.05)，观察组脑血流较对照组明显改善(P<0.05)。在治疗14d后观察组相关指标均趋于正常，2组病死率比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 行标准大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死，可显著减少并发症，降低病死率，值得推荐应用。

标准大骨瓣减压术；大面积脑梗死；脑血流

病灶范围占据大脑半球1/2～2/3，或者已经波及了2个以上脑叶的脑梗死，即可将其认定为大面积脑梗死[1]。颈内动脉闭塞或者是大脑中动脉闭塞是主要的引发因素[2]，也是采取神经外科手术治疗的主要适应证[3]。为了提高大面积脑梗死的治愈率，改善患者的生存质量，减少并发症，笔者采用了标准大骨瓣减压术治疗31例大面积脑梗死患者，效果较佳，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2012年1月—2014年3月在本院接受治疗的62例大面积脑梗死患者，男26例，女36例；年龄41～78岁；其中顶枕叶脑梗死6例，额颞叶梗死26例，额颞顶叶梗死12例，颞顶叶梗死18例；外伤性脑梗死13例，31例患者伴有明显高血压症状，18例脑梗死并风湿性心脏病；术前有6例出现天幕裂孔疝，56例失语、意识进行性下降、肢体偏瘫情况加重。将62例患者按随机数字表格法分成观察组与对照组各31例。观察组患者年龄(38.3±2.1)岁；格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～8分；起病到手术时间(28.2±1.9)h；入院时间(26.1±1.5)h。对照组年龄(38.1±2.0)岁；GCS评分3～8分；起病到手术时间(27.1±1.8)h；入院时间(26.3±1.6)h。2组基线资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。2组均签署了知情同意书，且研究通过了伦理委员会批准。

1.2 手术方法 对照组在全麻下行常规脑梗死不同部位大骨瓣减压术，部位包括顶枕大骨瓣、额颞、颞顶等。观察组行标准大骨瓣减压术，具体步骤：取颧弓上耳屏前1 cm作为手术切口，于蝶骨脊外打开骨瓣后1/3咬除，减轻对侧裂血管的压迫，额叶与颞叶得以凸出，向前以正中线为起点直至前额发际下，再经耳郭上方延伸至后上方直至顶骨正中线，对顶骨瓣正中线矢状窦位置行旁开2～3 cm。从颞前为起始将硬脑膜切开，再行T字弧形切口，在显微镜的监测下，将侧裂出的蛛网膜撕开，采取侧裂回流静脉减压，敞开硬脑膜行去骨瓣减压，将头皮切口缝合，在脑部表面贴附好颞肌，行彻底止血处理。术中天幕疝复位手术的术式：在开颅后先行清除失活组织，若存在颅内高压，可对部分颞叶脑组织行侧切除，脑脊液放出后将侧裂池剪开，随后可向内或者稍后方向进行探察，抬起颞叶从而将天幕裂孔缘暴露出来，注意保留Labbe静脉，在颞骨岩脊后应用微型直角钩刀切开大约2 cm的天幕缘，术中注意小心避免裂孔扩大，同时做好电凝止血处理。术后根据患者的病情以及个体情况来选择使用常规治疗包括激素、脱水、亚低温冬眠、气管切开以及呼吸机辅助呼吸等。

1.3 观察指标 行脑CT检查，观察确定脑梗死患者脑疝大小、位置等情况，并予以GCS评分，在术后及时复查中线结构移位情况，测量患者脑梗死体积，并于术后3 d、7 d以及14d对上述指标进行复查，在术后注意观察患者并发症情况，包括颅内感染、死亡病例、脑脊液漏、继发性癫痫以及脑膨出等，尽量少用止血药，防止其过度激活了凝血系统而加重脑梗死。

1.4 设备仪器选择 颅多普勒超声(TCD)监测；Muller显微镜；德国西门子生产螺旋CT；美国生产的体外引流装置。

2 结 果

2.1 2组治疗前后GCS评分比较 治疗前及治疗后3 d，2组评分比较差异无统计学意义(P均>0.05)；术后7 d以及14d，观察组GCS评分明显上升，与对照组比较差异有统计学意义(P均<0.01)。见表1。

2.2 2组治疗前后脑梗死灶比较 治疗前2组脑梗死灶比较差异无统计学意义(P>0.05)，脑梗死面积术后3 d发展至最大，在术后的7 d、14d有所减小，且观察组较对照组减小更为明显(P均<0.01)。见表2。

2.3 2组治疗前后中线结构比较 治疗前2组中线结构移位十分明显,手术治疗后3 d达至最高点，观察组在治疗后的7 d、14d逐渐恢复，对照组恢复不明显，2组比较差异有统计学意义(P均<0.01)。见表3。

表1 2组GCS评分比较分)

表2 2组脑梗死灶比较

表3 2组中线结构移位变化比较

2.4 2组治疗前后TCD变化比较 2组均在治疗前行TCD监测，均因血管出现梗死而发病，有一侧血管脑血流减少现象。治疗后经TCD复查，对照组患者的脑血流无明显变化，观察组患者在治疗后的7 d、14d脑血流得到明显改善，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 2组预后比较 术后随访1年。观察组患者中1例(3%)死亡，4例(13%)中度残疾，3例(10%)为植物生存状态，4例(13%)重度残疾，19例(61%)恢复较好；对照组患者中4例(13%)死亡，6例(19%)中度残疾，3例(10%)植物生存状态，6例(19%)重度残疾，12例(39%)恢复较好。2组比较差异有统计学意义(2=33.291，P<0.05)。

3 讨 论

标准大骨瓣减压术具有术野开阔、骨窗入路范围大、显露清晰等优点。大面积脑梗死患者脑水肿引发颅内压升高从而形成天幕裂孔疝是最主要因素。有报道其病死率30%～80%，且幸存患者也多数为严重残疾或者是植物生存状态[4-5]。

大面积脑梗死行标准大骨瓣减压术的适应证：①患者年龄需小于70岁；②排除其他系统性疾病；③颅内压超过30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；④中线结构移位超过5 mm，基底池受压，经脑CT检查发现大面积脑梗死及水肿；⑤患者经保守的内科治疗无效，或者处于脑疝前期[6]。

标准大骨瓣减压术在近年已经被广泛地运用到了恶性进展性颅内高压的治疗当中，且研究证实标准大骨瓣减压术治疗挫裂伤脑水肿及严重颅内高压效果要优于常规大骨瓣减压术[7]。对大面积脑梗死患者采取标准大骨瓣减压术能够有效缓解因水肿造成的颅内高压，且患者部分脑组织中线移位情况也得到了显著改善，脑血流也得到恢复，致残以及致死率有所降低[8]。研究发现超过85%的患者行标准大骨瓣减压术后颅内压降低，减压目的完成的十分顺利[9]。本研究中观察组患者术后脑梗死范围、中线结构移位以及GCS评分等均有明显改善，而减压不够彻底的对照组以上相关指标在术后的7 d、14d无改善或者改善较小。行标准大骨瓣减压术，患者静脉回流有所提高，血栓形成概率减小，也进一步提高了患者的预后。术中因患者蝶骨脊的中外部分已经咬除，因此血液回流加快，骨窗前下缘对应的侧裂血管所受压迫有一定的减轻，侧裂池加以开放，缓解了颅内压，再在术中将颞肌贴附在患者脑表面，从而达到促进脑功能恢复的目的，也有利于脑组织建立侧支循环。此外，标准大骨瓣减压术后，一部分缺血的脑组织脑搏动有所恢复，且逐渐由暗灰转为红润，这也是常规去骨瓣减压术很难达到的效果，同时也是药物保守治疗无法达到的[1]。

本研究观察组减压效果十分彻底，病死率明显低于对照组，且TCD监测发现患者的脑血流恢复也优于对照组，术后的7 d、14d患者的其余各项指标也优于对照组。

总之，对于大面积脑梗死患者行标准大骨瓣减压术，可显著降低患者的并发症，并降低病死率，有助于患者的预后康复，较常规去骨瓣减压术存在明显优势，在临床治疗中有应用意义和借鉴价值。

[1] 曹春光，崔传新，谢方民，等.幕上大面积脑梗塞伴脑疝的外科治疗[J].中华实用诊断与治疗杂志，2010，12(8)：477-479

[2] 刘勇.38例重型颅脑损伤合并脑疝患者行小脑幕切开术的临床观察[J].国际医药卫生导报，2009，15(5):42-43

[3] 陈泽杉.标准大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死30例临床分析[J].中国临床神经外科杂志，2011,11(6)：384

[4] 姚益群，刘莉萍，傅丹，等.25例老年颅脑外伤性大面积脑梗塞临床分析[J].中华神经外科疾病研究杂志，2012,11(2)：164-165

[5] 陈磊，王玉海，蔡学见，等.重型、特重型颅脑外伤性脑梗死相关危险因素分析[J].中华神经外科杂志，2011,27(4)：387-390

[6] 李涛.去骨瓣减压术联合颞肌脑表面贴附术治疗老年大面积脑梗死患者22例[J].中国老年学杂志，2012，32(18)：4023-4024

[7] 张飞翔，李志峰，周仁辉，等.去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死18例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2010,13(3)：44-45

[8] 王冠，张国斌，李冰，等.标准大骨瓣减压术联合亚低温治疗大面积脑梗死的临床研究[J].中国现代医学杂志,2012，22(36):74-77

[9] 宋光太，杨力军，胡居恒，等.标准大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的临床研究[J].浙江创伤外科，2011,16(5)：579-580

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.09.017

R743.33

B

1008-8849(2015)09-0960-03

2014-06-05