喉罩全麻复合神经阻滞对老年骨折患者术后认知障碍的影响

王永宏，崔晓岗，李 斌，陈海燕

(陕西省西安市中心医院，陕西 西安 710004)

喉罩全麻复合神经阻滞对老年骨折患者术后认知障碍的影响

王永宏，崔晓岗，李 斌，陈海燕

(陕西省西安市中心医院，陕西 西安 710004)

目的 观察喉罩全麻复合神经阻滞对老年患者术后认知障碍的影响。方法 选择85例拟行上肢骨折切开复位内固定术的老年患者，将其随机分为4组，A组(n=21)采用气管插管全麻，B组(n=21)采用气管插管全麻复合肌间沟神经阻滞，C组(n=22)采用喉罩全麻，D组(n=21)采用喉罩全麻复合肌间沟神经阻滞；比较麻醉前(t0)、气管插管/置入喉罩即刻(t1)、剥离骨膜时(t2)、术毕(t3)以及拔管/取出喉罩即刻(t4)4组心率(HR)、平均动脉压(MAP)；比较4组清醒时间、拔管/取出喉罩时间、苏醒时间及术中知晓情况；观察术前以及术后15，45，120min时4组患者简易智力状态检查(MMSE)评分。结果A组和B组在t1和t4时HR、MAP均显著高于t0时(P均<0.05)；A组和C组t3时HR、MAP显著高于t0时(P<0.05)；D组拔管/取出喉罩时间、苏醒时间均显著低于其他3组(P均<0.05)；D组的15，45minMMSE评分均显著优其他3组(P均<0.05)，但120min4组间比较差异无统计学意义(P均>0.05)。结论 喉罩全麻复合神经阻滞对行肢体手术老年患者的血流动力学稳定性影响更小，对患者术后认知障碍的影响更轻微。

全身麻醉；喉罩；神经阻滞；麻醉效果；认知障碍；老年患者

老年群体一般均伴有高血压、糖尿病、肺功能低下、心血管疾病、凝血功能障碍等基础疾病，对手术和麻醉的耐受能力均较低[1]。为提高老年患者在术中的血流动力学稳定性，抑制围术期应激反应，保证良好的术中和术后镇痛效果，选择适当的麻醉方案显得异常重要[2]。在老年患者的肢体手术中，神经阻滞麻醉对呼吸系统和循环系统的影响最小，但是阻滞不完善的情况难以避免，复合喉罩和全身麻醉能够有效避免此类手术中神经组织麻醉的不足[3]。目前关于喉罩全麻复合神经阻滞对老年患者术后认知障碍影响的相关报道较少，为深化对该类复合麻醉的认识，本研究选择85例拟行上肢骨折切开复位内固定术的老年患者作为研究对象，观察了不同麻醉方案对老年患者术后认知障碍影响的差异。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择我院2012年1月—2014年5月收治的拟行上肢骨折切开复位内固定术的老年患者85例,随机分为4组：A组(n=21)采用气管插管全麻，B组(n=21)采用气管插管全麻复合肌间沟神经阻滞，C组(n=22)采用喉罩全麻，D组(n=21)采用喉罩全麻复合肌间沟神经阻滞。A组男13例，女8例；年龄62～88(71.5±12.9)岁；体质量54～98(68.9±12.4)kg；美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅱ级14例，Ⅲ级7例；合并高血压17例，糖尿病8例，慢性支气管炎11例，肺气肿8例，心律失常7例，冠心病4例。B组男12例，女9例；年龄60～89(72.4±12.1)岁；体质量55～96(68.2±12.1)kg；ASAⅡ级13例，Ⅲ级8例；合并高血压16例，糖尿病9例，慢性支气管炎10例，肺气肿89例，心律失常6例，冠心病5例。C组男14例，女8例；年龄63～89(72.2±12.8)岁；体质量53～99(69.1±12.2)kg；ASAⅡ级15例，Ⅲ级7例；合并高血压18例，糖尿病9例，慢性支气管炎10例，肺气肿8例，心律失常8例，冠心病3例。D组男12例，女9例；年龄63～87(71.8±12.5)岁；体质量55～99(68.8±12.3)kg；ASAⅡ级13例，Ⅲ级8例；合并高血压16例，糖尿病7例，慢性支气管炎10例，肺气肿9例，心律失常8例，冠心病4例。4组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究已经过本院伦理委员会批准，并与患者或者患者家属签署知情同意书。

1.2 方法 4组均行切开复位内固定术，均于术前30min给予0.06mg/kg咪唑安定和0.5mg阿托品肌肉注射。B组和D组由于采用复合麻醉，需要先行肌间沟神经阻滞。穿刺点位于第6颈椎横突平面与肌间沟交叉点，锁骨上1.5～2.0cm进针。确定穿刺点之后，常规消毒、铺巾，皮肤局麻，以神经刺激器的穿刺针刺入标定点皮肤，进针角度为15°，刺激脉冲频率为2Hz，脉冲时间为0.1ms。初始的刺激电流强度为1mA，观察是否出现肌肉收缩(屈肘说明肌皮神经受刺激，屈腕肌间沟神经阻滞说明正中神经受刺激，伸腕说明桡神经受刺激，臂肌间沟神经阻滞外展说明腋神经受刺激，向尺侧屈腕伴小指收缩肌间沟神经阻滞说明尺神经受刺激)。逐渐减少刺激电流并调节进针的方向和深度，直至电流减至0.1～0.3mA，仍有肌肉颤搐，则说明定位准确，回抽无血，可注入20mL0.3%罗哌卡因。而后持续观察30min，确定阻滞平面之后给予依托咪酯0.1～0.3mg/kg+维库溴铵0.1mg/kg+芬太尼2～4μg/kg麻醉诱导，而后插入气管导管或喉罩。以间断静注维库溴铵、芬太尼、丙泊酚及吸入异氟醚维持全麻。

1.3 观察项目 观察4组麻醉前(t0)、气管插管/置入喉罩即刻(t1)、剥离骨膜时(t2)、术毕(t3)以及拔管/取出喉罩即刻(t4)的HR、MAP；记录4组清醒时间、拔管/取出喉罩时间、苏醒时间及术中知晓情况；观察4组患者术前以及醒后15,45,120min时简易智力状态检查(MMSE)[4]评分。

2 结 果

2.1 麻醉效果A组和B组在t1和t4时HR、MAP均显著高于t0时刻(P均<0.05)；A组和C组t3时HR、MAP均显著高于t0时(P均<0.05)；D组不同时刻HR、MAP比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1。D组的拔管/取出喉罩时间、苏醒时间显著低于其他3组(P均<0.05)。见表2。

表1 4组不同时点HR及MAP比较

注：①与t0比较，P<0.05；1mmHg=0.133kPa。

2.2 认知障碍D组苏醒后15，45minMMSE评分均显著优其3组(P均<0.05)，但120minMMSE评分4组间比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

3 讨 论

神经刺激仪定位技术提高了外周神经阻滞的准确性和阻滞效果，而且具有麻醉效果确切、禁忌证相对较少、血流动力学稳定性好以及术后镇痛效果优良等优点，但是也存在着阻滞不全的局限性[5]。喉罩全麻符合神经阻滞能够有效避免单纯神经阻滞不全的问题，而且喉罩对喉头和气管的机械性刺激更轻微，效果显著优于气管插管术，麻醉诱导期和恢复期的血流动力学稳定性更佳[6]。在本研究中，D组采用喉罩全麻复合神经阻滞，在不同时刻的HR和MAP均未出现大幅度波动，维持了良好了的血流动力学稳定性，效果要显著优于气管插管全麻、气管插管全麻复合神经阻滞和喉罩全麻。

表2 4组拔管/取出喉罩时间、苏醒时间比较

注：①与D组比较，P<0.05。

表3 4组术前及苏醒后15，45，120min MMSE评分比较

除了具有较好的麻醉效果之外，喉罩全麻复合神经阻滞在术后认知功能恢复方面也有一定的优势。术后认知功能障碍是指在手术之后患者经常出现的一种中枢神经系统并发症，主要表现为轻度意识紊乱、遗忘、幻想、不安、恐惧以及社交能力、人格、认知能力变化等[7-8]。有研究指出，术后认知功能障碍的发生机制是手术及其相关因素导致的大脑功能暂时性功能障碍[9]。术后认知功能障碍不利于改善患者预后，不仅会延迟患者的康复进程，还能够增加并发症乃至病死率。导致术后认知功能障碍的因素较多，一般包括手术、麻醉、年龄、遗传、智力以及教育程度等[10]。老年人是术后认知功能障碍的多发易发群体，有报道称，≥65岁患者术后认知功能障碍发生概率是年轻患者的10倍左右，而≥75岁患者术后认知功能障碍发生概率又是≥65岁患者的3倍左右[11]。这与老年人各个器官相关生理功能降低其中尤其是以脑的代偿功能减低、药效学和药代学的变化以及经常合并一种或多种慢性疾病有关[12-14]。故研究不同麻醉方案对老年人的术后认知功能障碍的影响具有重要意义。

麻醉是导致老年患者出现术后认知功能障碍的重要因素。全身麻醉和局部神经阻滞麻醉对脑血流、氧输送和脑代谢的影响是不相同的，因此，全身麻醉和局部神经阻滞麻醉对老年人术后精神障碍影响也有所不同[15]。在本研究中，D组采用喉罩全麻复合神经阻滞，除了具有良好的血流动力学稳定性之外，其术后15min、45minMMSE评分显著优于气管插管全麻、气管插管全麻复合神经阻滞以及喉罩全麻，这表明喉罩全麻复合神经阻滞对老年患者术后认知障碍的影响显著轻于其他三种麻醉方案。4组患者醒后120min的MMSE评分比较差异无统计学意义，说明随着药物有效成分的降解，患者的认知功能逐渐得到恢复。总之，喉罩全麻复合神经阻滞对行肢体手术老年患者的血流动力学稳定性影响更小，对患者术后认知障碍的影响更轻微。

[1] 康芳，王瑞婷，方才，等.老年人异丙酚靶控输注时AAI与Ce的变化[J].山东医药，2009，49(24)：19-21

[2] 房洁渝，江楠，郭隽英，等.普通喉罩与一次性喉罩的放置比较[J].中国实用医药，2008，3(25)：45-47

[3] 段宏军，李海.双管喉罩用于老年患者麻醉气道管理的研究[J].中国医刊，2009，44(2)：25-27

[4] 谢晓欢，王爱忠.局麻药对糖尿病周围神经阻滞安全性的研究进展[J].临床麻醉学杂志，2012，28(3)：303-305

[5]ScheininH，VirtanenT，KentalaE，etal.Epiduralinfusionofbupivacaineandfentanylreducesperioperativemyocardialischemiainelderlypatientswithhipfracturearandomizedcontrolledtrial[J].ActaAnaesthesiolScand，2000，44(6)：1061-1070

[6] 李快春，张旭彤，余微萍，等.超声联合神经刺激器引导腋路臂丛神经阻滞最小容量的临床研究[J].中国临床药理学与治疗学，2009,14(12)：1414-1418

[7] 沙瑾，刘军.瑞芬太尼复合颈丛神经阻滞用于腔镜下甲状腺手术的临床观察[J].现代中西医结合杂志，2013，22(11)：1217-1218

[8] 王利群，陈鸿.康复训练联合腰人肌间沟神经阻滞治疗膝关节功能障碍的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志，2010，32(6)：474-475

[9] 梅黎明，孙忠，牟权，等.神经刺激定位仪在外周神经阻滞中的临床应用[J].靑岛医药卫生，2011,43(6)：428-429

[10]GrantSA，BreslinDS，MacleodDB，etal.Variabilityindeterminationofpointofneedleinsertioninperipheralnerveblocks：acomparisonofexperiencedandinexperiencedanaesthetists[J].Anaethesia，2003，58(8):688-692

[11] 阳婷婷，唐轶洋，张兴安.舒芬太尼与瑞芬太尼复合丙泊酚全凭静脉麻醉用于神经外科手术效果与安全性的系统评价[J].中国循证医学杂志，2013，13(12)：1492-1499

[12] 徐宏伟，张兰，苏丽，等.腰丛-坐骨神经联合阻滞在高龄老年患者股骨上段骨折手术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2008，24(5)：403-405

[13] 茂伟，袁维秀，赵颖，等.下肢神经阻滞复合喉罩全麻用于老年患者全膝关节置换术的临床观察[J].北京医学，2012，34(8)：641-643

[14] 占海波，江雪桃，陈灿栋，等.臂丛神经阻滞联合喉罩全麻在老年上肢手术中的应用[J].中外医学研究，2011，9(16)：23-24

[15] 沈艳喜，黄乐林.下肢神经阻滞复合喉罩全麻在高危老年患者全髋置换术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2009，25(9)：749-751

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.17.035

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1008-8849(2015)17-1915-03

2014-07-20