产后出血患者大量输血前后凝血指标的变化

朱正洪，苏简文，陈丽娟，王 蕊

(解放军第422医院，广东 湛江 524005)

产后出血患者大量输血前后凝血指标的变化

朱正洪，苏简文，陈丽娟，王 蕊

(解放军第422医院，广东 湛江 524005)

目的 观察产后出血患者大量输血前后凝血指标的变化情况。方法 随机选择60例产后出血患者进行大量输血治疗，观察患者输血前后的凝血指标的变化情况。结果 大量输血前，各项凝血指标均处于正常范围之内，大量输注红细胞(10IU)2～4h后，Hb、HCT显著上升，FIB、Plt显著下降，PT、APTT、TT显著延长。结论 临床对产后出血患者采用大量输血方式进行治疗的过程中，要密切关注输血前后患者各项凝血指标的变化情况，并合理调整输血方案，以提高治疗效果。

产后出血；大量输血；凝血指标

产后出血是一种常见的产科疾病，对产妇的危害极大[1-2]。临床治疗的过程中，需要积极的针对患者的出血原因进行出血控制，并可以采用大量输血的方式进行治疗。笔者随机选择本院2012年5月—2013年5月收治的产后出血患者60例，观察其大量输血前后凝血指标的变化，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择上述时期产后出血患者60例，年龄22～41(25.12±2.3)岁。均经临床诊断产后出血，产后出血量≥1500mL，超过血容量的25%。患者临床多表现为头昏眼花、出冷汗、呼吸困难及心动过速等。

1.2 方法 利用林格溶液(复方氯化钠注射液，北京双鹤药业股份有限公司产品，批号:021018712)2000mL对患者进行扩容，对伴有活动性出血的患者，血红蛋白(Hb)<70g/L时，予以快速输注红细胞4～6U。并按照患者的实际情况和实验室检查结果进行新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板输注。同时，积极对患者的各种原发性疾病进行对症治疗。血液制备过程中，血浆以及冷沉淀和红细胞悬液以及机采血小板均由本院血站提供，采集均根据《中国输血技术操作规程》具体内容进行制备。于大量输血前以及输血后2～4h分别采集静脉血2mL，置于含有EDTA-K2R的抗凝管中保存备用。

1.3 观察指标 ①血常规，包括Hb和血细胞比容(HCT)。②应用血凝仪(南京普朗医用设备有限公司)对所有患者输血前后的各项凝血指标进行检测，具体检测项目包括：激活的部分凝血活酶时间(APTT)，纤维蛋白原(FIB)，凝血酶原时间(PT)，凝血酶凝固时间(TT)，血小板(Plt)。

2 结 果

60例患者均输注血浆和红细胞，其中39例输注冷沉淀，47例输注机采血小板。大量输血前，患者的各项凝血指标均处于正常范围之内，大量输注红细胞(10U以上)2～4h后，患者各项凝血指标均出现显著变化，其中Hb、HCT显著上升，FIB、Plt显著下降，PT、APTT、TT显著延长。输注前后各项凝血指标比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 患者输血前后凝血指标比较

3 讨 论

胎儿娩出后24h内出血量超过500mL称产后出血，是一种严重的产科并发症，易导致产妇死亡[3-4]。产后大出血按照发生时间可分为早发性(或称立刻性) 和晚发性2种，其中，早发性是指生产后24h内发生，多数由于子宫收缩不良或产道裂伤所致，在产后不久即被发现及诊断。晚发性则是指发生在生产24h～6周，其原因可能是因胎盘残留或子宫复原不良所引起，症状发生及确立诊断时间较晚。本病患者临床大多表现为阴道流血过多，继发失血性休克、贫血、感染等[5]，且不同患者的临床表现随不同病因而异，诊断时注意有数种病因并存引起产后出血可能，应明确病因，并对出血有效控制[6]。

产后出血易累及脑组织，使脑组织缺血、缺氧导致脑细胞坏死。因此，在治疗产后出血时要及时、足量输血，以红细胞悬液为主，输适量全血既可补充血容量，还可补充血细胞成分和凝血因子。输血的量和速度可根据出血的量和速度及其临床表现来决定，大量输血时要注意补钙，并适量应用肾上腺皮质激素。临床治疗产后出血的时候，要注意针对出血原因迅速控制出血，并积极防治休克和感染。另外还可以采用大量输血的方式，如一次输血量>2500mL，或3h输血达患者总血容量的50%，或24h内输血达到患者的全身总血容量，或24h输注的红细胞>40U，或输血速度达到>100mL/min。大量输血可经多条静脉同时输血或经深静脉输血，也可使用加压输血装置[7]，是一种十分有效的治疗方式，被广泛地应用于治疗各种急性失血患者[8]。大量输血要注意合理搭配血液成分，并使用晶体和胶体液。首先要利用晶体液及时补充血容量，改善患者体内的酸中毒现象。考虑扩容对肺的影响时，要严格控制扩容液的总量，并注意观察患者是否出现合并感染，要加强循环动力学监测，对合并感染者应选用晶体液为主的扩容液。患者出血失去大量全血，其中损失的血浆以及其他成分会通过血管周围间质液的透过作用进入毛细血管，并在体外充晶体液或胶体液的补充下得到改善，但损失的红细胞却很难在短时间内得到补充。在出血早期，红细胞随同血浆按比例流出血管外，血容量虽然急剧减少，而单位体积内的红细胞和血红蛋白浓度并不下降；甚至由于血管的反射性收缩，血液重新分配和脏器内滞留的浓缩血液进入循环血液内等因素，使HCT及Hb反可稍见增多。丢失红细胞导致缺氧和组织代谢紊乱、酸中毒，输注红细胞能提高带氧能力，因此产后出血输血首选红细胞[9]。输红细胞的适应证为：血容量补足后，输血目的是提高血液的携氧能力；提高血液的携氧能力输红细胞为好；红细胞用于血容量已纠正的患者，不良反应少；添加剂红细胞(红细胞悬液)为首选。本研究输注量为10～15U，当输血1000mL的时候，患者的各项凝血指标没有出现显著的变化，出血症状也没有得到显著的改善。当输血量达到3000mL以上的时候，Plt数量明显减少，PT、APTT 、TT明显延长，FIB下降，但出血并没有得到纠正。分析原因，可能是因为患者大量出血造成血小板和凝血因子大量损失，且早期大量输液具有一定的稀释作用[10]。在出血时或出血后的短时间内，血小板数、凝血时间和血浆FIB可暂时性低下，出血停止后15min左右即恢复正常。其后Plt迅速上升，1～2h内即可达500×109L-1，甚至1000×109L-1。如果发生严重休克则可出现DIC。Plt增多一般也在出血停止后3～5d逐渐恢复正常。而低温库存血的输注导致患者出现体温下降情况，血小板和凝血因子的活性下降，导致非凝血因子缺乏性凝血障碍。出现这种现象是因为在35℃以下，血小板出现归巢现象，循环血液中的血小板向脾脏归隐，有效循环血液中的血小板急剧下降。血液中的凝血因子在37～40℃具有最佳凝血活性，35℃以下其活性大大降低。低体温可使毛细血管收缩，组织灌流不足，导致组织缺氧，进一步加重凝血功能障碍。因此，治疗过程中，如果Hb<70g/L且有出血症状者则及时输注红细胞。如果红细胞用量>8U则搭配使用800mL新鲜冰冻血浆，血小板<50×109L-1补充血小板。为患者建立2条静脉通路，按照患者的实际耐受程度继续输注。输血前尽量利用输血加温器等对冷藏血进行预热(不超过40℃)，室温保持在24℃左右，加强对患者的保温、复温，并实时监测患者的血气情况。曾惠琼等[11]在大量输血过程中，保持室温为24℃，并在冬天输血的时候采用35℃水浴箱预热10min，能显著预防低体温和各种输血不良反应的出现。本组患者均输注血浆和红细胞，其中39例输注了冷沉淀，47例输注机采血小板。另外，持续性低血压和低灌注持续30min～1h也会导致患者出现组织缺氧和酸中毒现象，凝血系统激活。因此，输血过程中要注意动态监测患者血压变化情况。本研究最终结果显示，大量输血前，所有患者的各项凝血指标均处于正常范围之内，大量输注红细胞2～4h之后，患者各项凝血指标均出现显著变化，为改善患者的凝血功能，需要及时寻找出血原因进行有效止血，并补充新鲜血浆、机采血小板、冷沉淀。

为了减少产后出血的发生，在产妇入院时即需要认真评估产后出血的高危因素，针对高危因素采取预防措施。并积极治疗产妇的各种原发性疾病，以及妊娠并发症等[12]。另外，大量输血过程中要注意掌握血小板输注适应证：①血小板减少，伴有严重出血者。②预防性血小板输注，占全部血小板输用量的80%以上，目的是预防颅内出血等严重出血并发症。③血小板功能异常，伴有严重出血者，如血小板无力症、阿司匹林过量等。如果血小板计数在(50～100)×109L-1时，可输可不输。要结合患者年龄、原发病、是否伴有感染和发热、血小板功能、凝血因子是否异常等因素进行决定。

综上所述，产后大出血是产科危急重症，若产前积极治疗可能引起产后出血的相关疾病，产程中尽量采取必要措施避免可能造成产后出血之因素(如产道损伤，子宫收缩乏力等)，产后仔细观察、积极治疗，则可大大降低产后出血的发生率。临床对产后出血患者采用大量输血方式进行治疗的过程中，要密切关注输血前后患者各项凝血指标的变化情况，并合理调整输血方案，以提高治疗效果。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.17.013

R0714.461

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1008-8849(2015)17-1863-03

2014-05-30