射血分数正常的心力衰竭老年患者的肾功能改变及其临床意义

问文敏，孙光，张潇怡，林杰

（中国医科大学1.附属第一医院老年心内科；2.第96期临床医学系，沈阳 110001）

·论著·

射血分数正常的心力衰竭老年患者的肾功能改变及其临床意义

问文敏1，孙光1，张潇怡2，林杰1

（中国医科大学1.附属第一医院老年心内科；2.第96期临床医学系，沈阳 110001）

目的观察射血分数正常的心力衰竭（HFPEF）老年患者的肾功能指标及其临床意义。方法选取2014年1月至2014年10月中国医科大学附属第一医院老年心内科患者145例，以冠心病为主要诊断标准，根据是否存在HFPEF分为HFPEF组（65例）和非HFPEF组（80例），对所有患者行心彩超、BNP及肾功检查，并计算肾小球滤过率（GFR）。结果HFPEF组患者平均年龄较非HFPEF组增大（P＜0.001），患者高血压、糖尿病、冠心病、房颤或者同时合并2种及以上疾病的发生率较非HFPEF组显著升高（P值分别为0.046、＜0.001、0.002、0.021、＜0.001）。2组患者GFR水平均低于正常值水平，与非HFPEF组比较，HFPEF组GFR显著下降（P=0.046）；与非HFPEF组比较，HFPEF组E/Em值显著升高（P＜0.001），Em值显著降低（P=0.002），左心房内径显著增加（P＜0.001），LVEF显著降低（P=0.012），BNP值显著升高（P=0.001）。HFPEF组患者GFR与E/Em（r=-0.428，P=0.001），GFR与BNP（r=-0.435，P=0.001），E/Em与BNP（r=0.392，P=0.002）均相关。结论老年HFPEF患者年龄较大，且多合并高血压、糖尿病、冠心病、房颤，往往表现为多种疾病并发。老年HFPEF患者肾小球滤过率显著下降，且与心脏舒张功能指标具有显著的相关关系。

心力衰竭；射血分数；肾功能；老年；肾小球滤过率

射血分数正常的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFPEF）占心力衰竭（heart failure，HF）的50%，由于人均寿命延长、人口老龄化及对HFPEF认识的提高，HFPEF的患病率呈上升趋势［1］。心血管疾病与肾脏疾病关系密切，而心功能与肾功能的关系在过去几年颇受关注。最近有研究报道，心力衰竭是肾小球滤过率显著下降或者最终发展为终末期肾衰竭的独立预测因子［2］。然而，HFPEF对肾功能的影响仍不明确，本研究旨在观察老年HFPEF患者肾功能指标及其临床意义。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选中国医科大学附属第一医院老年心内科2014年1月至2014年10月患者145例，年龄均65岁以上，男113例，女32例。以冠心病为主要诊断标准，根据是否存在HFPEF将患者分为HFPEF组和非HFPEF组。HFPEF的诊断标准：采用2007年欧洲心脏病协会HFPEF诊治专家共识的诊断流程：（1）有充血性心力衰竭的症状或体征；（2）LVEF＞50%；（3）左心室舒张、充盈、舒张期扩张和硬度异常：E/Em比值＞15诊断成立。当8＜E/Em＜15，符合以下1项条件诊断成立：①BNP＞200 pg/mL；②E/A＜0.5和DT＞280 ms；③左心房大；④心肌肥厚；⑤心房纤颤［3］。全体患者均排除慢性阻塞性肺疾病、间质性肺疾病、心肌病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、射血分数减低的心力衰竭、心包疾病、原发性肾脏疾病、尿路感染、结缔组织性疾病等。

1.2 方法

1.2.1 一般资料：包括性别、年龄、体质量、基础疾病（高血压、糖尿病、冠心病、房颤）、心功能分级等。

1.2.2 实验室检查：入组患者于入院后次日清晨空腹采集静脉血，测定血浆B型脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）、血肌酐（creatinine，Cr）、血清胱抑素C（cystatin C，Cys-C）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN），再根据简化MORD公式计算肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR），即GFR=186.3×（Scr）-1.154×（年龄）-0.203×（0.742女性）。

1.2.3 超声心动图：入院72 h内进行超声心动图检查，采用GE vivid E9彩色多普勒超声心动仪，探头为M5S，频率1.7～3.3 MHz，检查均由专职超声医师操作。检查方法：患者取左侧卧位，平静呼吸，每个参数连续测量3次，取平均值。常规超声心动图测定：（1）在胸骨旁左室长轴切面测量左心房内径（LAD，mm）。（2）在标准心尖四腔心切面，将脉冲多普勒取样容积放置于二尖瓣瓣尖，尽量使声束与血流方向平行，以获得二尖瓣血流频谱。测量二尖瓣舒张早期血流峰速（E，m/s），舒张晚期血流峰速（A，m/s），E峰减速时间（EDT，ms），计算E/A值；采用改良的Simpson′s平面法测量左心室射血分数（LVEF，%）。组织多普勒测定：在标准心尖四腔心切面，将取样容积分别置于二尖瓣环左心室侧壁和室间隔基底部，用心肌组织多普勒成像测量二尖瓣环舒张早期运动峰速（Em，cm/s），计算E/Em值。

1.3 统计学方法

该研究数据以统计学软件包SPSS17.0进行分析。呈正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t检验；相关性采用直线相关。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者临床特征比较

HFPEF组患者平均年龄较非HFPEF组显著增大（P＜0.001），且HFPEF组患者高血压病、糖尿病、冠心病、房颤或者同时合并2种及以上疾病的发生率较非HFPEF组显著升高（P值分别为0.046、＜0.001、0.002、0.021、＜0.001）。另外，HFPEF组患者心功能（New York heart association，NYHA）Ⅱ级占50%以上。见表1。

表1 2组患者临床特征比较Tab.1 Comparison of the clinical features of the two groups

2.2 2组患者肾功能指标、BNP及超声心动图参数比较

2组患者GFR水平均低于正常值，而HFPEF组GFR较非HFPEF组显著下降（P=0.046）。HFPEF组BNP值较非HFPEF组明显升高（P=0.001）。2组患者E/Em均高于正常值，而HFPEF组较非HFPEF组E/Em值显著升高（P＜0.001）。与非HFPEF组比较，HFPEF组Em显著降低（P=0.002）、左心房内径明显增加（P＜0.001）、LVEF降低（P=0.012）， 见表2。

表2 2组患者肾功能指标、BNP及超声心动图参数比较Tab.2 Comparison of renal function，BNP and echocardiographic parameters of the two groups

2.3 HFPEF组患者肾功指标与舒张功能指标的相关性

HFPEF组患者E/Em与BNP存在线性相关（r= 0.392，P=0.002）。HFPEF组患者GFR与BNP存在线性相关（r=-0.435，P=0.001）。HFPEF组患者GFR与E/Em存在相关（r=-0.428，P=0.001）。见图1、2、3。

图1 E/Em与肾小球滤过率相关分析Fig.1 The correlation between glomerular filtration rate and E/Em

3 讨论

HFPEF也称舒张性心力衰竭，是由于舒张期心室的主动松弛的能力受损和心室顺应性降低导致心室在舒张期的充盈障碍，心室压力—容积曲线向左上方移位，心搏量降低，左室舒张末压增高而发生心力衰竭，而代表收缩功能的射血分数正常［4］。尽管HEPEF与射血分数减低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFREF）的症状和体征相似，但是HFPEF的人口统计学资料和对治疗的反应与HFREF不同，其诊治仍是临床医生的难题［5］。

图2 GFR与BNP相关分析Fig.2 The corretlation between BNP and GFR

本研究观察到HFPEF组患者年龄较非HFPEF组大，基础疾病中高血压、糖尿病、冠心病及房颤的发病率高，特别是上述基础疾病并发的患者较非HFPEF组显著增多，提示年龄与上述基础疾病及多种疾病并发是引起HFPEF的主要原因。Meyer等［5］报道了年龄、女性、高血压、心房纤颤、糖尿病、冠心病是引起HEPEF的主要影响因素，我们的研究结果与其报道一致，提示年龄及基础疾病在HFPEF发生中具有重要意义。

本研究对2组患者的舒张功能指标进行了对比，发现HFPEF组患者与非HFPEF组比较LAD、E/Em、Em指标具有统计学差异（P＜0.05），HFPEF组患者左心房内径增大、E/Em增加、Em降低，提示了HFPEF患者左心房扩大，舒张功能障碍。I-PRE-SERVE试验［6］收集745例HFPEF患者的左心室体积、质量，左心房大小，舒张功能等指标，发现左心房扩大占66%，舒张功能障碍占69%，与本研究的结果相符，提示HFPEF患者心脏容量负荷增加，心肌松弛减低，左心室顺应性下降及充盈压升高。

图3 BNP与E/Em相关分析Fig.3 The correlation between BNP and E/Em

GFR是评估肾功能的首选指标，用简化MORD方程评估中国人GFR准确性高［7］。本研究观察到与非HFPEF组相比HFPEF组患者的Cys-C水平显著升高，肾小球滤过率显著降低，且HFPEF患者肾功指标与舒张功能指标存在显著相关。心力衰竭与肾功受损关系密切。慢性心力衰竭可引起肾脏长期相对灌注不足，肾脏灌注不足可导致肾脏长期的缺血缺氧而引起肾单位的坏死和凋亡；同时肾脏灌注不足也可激活肾素—血管紧张素—醛固酮系统，致肾小球入球动脉和出球小动脉的血管紧张度增加，因而增加了肾小球毛细血管压力和滤过分数，同时损伤了肾小球滤过屏障对大分子物质的选择性，从而造成肾功能的损害［8］。另外，心力衰竭患者炎性因子（TNF-α、IL-6、IL-1、NO抑制剂等）过度表达，也进一步对肾脏造成损害［9］。另外，心力衰竭治疗中利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、抗生素等的使用均可对肾脏产生不利影响［10］。然而，HFPEF是否通过与慢性心力衰竭一样的机制对肾脏造成损害，目前尚不清楚。Gori等［11］研究发现HFPEF患者普遍存在肾功能下降，而肾功能下降的HFPEF患者心肌肥厚或者心肌重构明显，认为HFPEF的肾功能下降与心脏重构及轻微的左心室收缩功能密切相关。最近，Kajimoto等［12］研究发现，肾功能下降与HFPEF的不良预后相关。

综上所述，HFPEF老年患者年龄较大，且多合并高血压、糖尿病、冠心病、房颤，往往表现为多种疾病并发。另外，其肾小球滤过率显著下降，与心脏舒张功能指标具有显著的相关关系。

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（编辑 武玉欣）

Changesof RenalFunction in Elderly Patientswith HeartFailure but NormalEjection Fraction and
Its ClinicalSignificance

WENWen-min1，SUNGuang1，ZHANGXiao-yi2，LINJie1
（1.DepartmentofGeriatric Cardiology，The FirstHospital，China MedicalUniversity，Shenyang 110001，China；2.The 96th Class，Faculty ofClinicalMedicine，China MedicalUniversity，Shenyang 110122，China）

ObjectiveTo observe the changes of renal function in elderly patients with heart failure but normal ejection fraction，and explore its clinicalsignificance.MethodsA totalof145 cases diagnosed as coronary artery disease from DepartmentofGeriatric Cardiology in The FirstAffiliated Hospital of China Medical University were enrolled in the study.All of the cases were divided into HFPEF group（65 cases）and non HFPEF group（80 cases）.Allpatients underwentcardiac ultrasound，BNP and renalfunction examination，and the glomerularfiltration rate（GFR）wascalculated.ResultsThe average age of patients in HFPEF group was significantly higher than non HFPEF group（P＜0.001），and the incidence of hypertension，diabetes，coronary heartdisease，atrialfibrillation，orconcomitantincidence oftwo ormore kinds ofthese disease in HFPEF group was significantly higher than non HFPEF group（P1=0.046，P2＜0.001，P3=0.002，P4=0.021，P5＜0.001）；the GFR of two groups of patients were lower than normal level，but the GFR of HFPEF group was significantly lower than non HFPEF group（P=0.046）；E/Em was significantly higher（P＜0.001），Em was significantly lower（P=0.002），left atrial diameter was significantly higher（P＜0.001），LVEF was significantly lower（P= 0.012），BNP values were significantly higher（P=0.001）in HFPEF group than in the non-HFPEF group；There were significant linear correlation between GFR and E/Em（r=-0.428，P=0.001），GFR and the BNP（r=-0.435，P=0.001），E/Em and BNP（r=0.392，P=0.002）in HFPEF group.ConclusionElderly patients with heart failure but normal ejection fraction were older，and more of them were complicated with hypertension，diabetes，coronary heart disease，atrial fibrillation，or concurrency of these diseases.Glomerular filtration rate was significantly decreased in elderly patientswith HFPEF，which has a significantcorrelation with diastolic function parameters.

heart failure；ejection fraction；renal function；elderly；glomerular filtration rate

R541.6

A

0258-4646（2015）07-0618-04

问文敏（1989-），女，硕士研究生.

林杰，E-mail：pamalawu@sina.cn

2015-01-21

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