舒芬太尼用于小儿腹部手术后静脉镇痛效果的最佳剂量研究

王 璐,张瑞冬,白 洁

(上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心,上海 200127)

舒芬太尼用于小儿腹部手术后静脉镇痛效果的最佳剂量研究

王 璐,张瑞冬,白 洁

(上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心,上海 200127)

目的 探讨舒芬太尼用于小儿腹部手术后静脉镇痛效果的最佳剂量，为临床选用合适剂量提供依据。方法 选择符合条件的患儿随机分为A、B、C 3组各40例，其中A组舒芬太尼负荷剂量为0.04 μg/kg，维持剂量0.032 μg/(kg·h)，B组舒芬太尼负荷剂量为0.05 μg/kg，维持剂量0.04 μg/(kg·h)，C组吗啡负荷剂量为40 μg/kg，维持剂量8 μg/(kg·h)。观察并记录1 h、2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h疼痛评分、氧饱和度、不良反应发生率。结果 ①3组患儿疼痛评分比较差异无统计学意义(F=0.573，P=0.565)，疼痛评分随着时间的延长而降低(F=34.72，P=0.565)，时间和分组无交互作用(F=1.536，P=0.219)；②三组患儿氧饱和度上比较差异无统计学意义(F=1.812，P=0.168)，氧饱和度随着时间的延长差异无统计学意义(F=1.192，P=0.307)，时间和分组无交互作用(F=1.674，P=0.192)；③A组和B组相比C组，不良反应发生率较低，差异有统计学意义(2=32.237，P=0.000;2=32.237，P=0.000)，A组和B组不良反应发生率差异无统计学意义(2=0.000，P=1.000)。结论 选用舒芬太尼负荷剂量0.04 μg/kg，维持剂量0.032 μg/kg/h可作为小儿腹部手术后静脉镇痛的最佳剂量。

舒芬太尼；儿科；镇痛；剂量

术后疼痛是手术伤害性刺激作用于机体与术后所引起的痛感觉，属于机体本身应对伤害的一系列防御性保护反应。因此，术后疼痛不仅影响着患者的生理及心理变化，给患者带来精神及身体压力，从而影响患者术后的恢复，延缓患者的出院时间，甚至增加患者术后并发症发生几率，增加了围术期的危险性。因此，如何选择有效的术后镇痛措施意义重大。舒芬太尼是一种阿片受体激动剂，具有镇静、催眠的作用，镇痛效果显著，使用相对安全，在术后镇痛中尤为适用[1-3]。国内外多数研究认为术后患者自控硬膜外镇痛中将舒芬太尼单独或与布比卡因、罗哌卡因联合应用镇痛效果较好，不良反应发生率较低，使用相对安全，但大部分研究对象为成人，以小儿为对象的研究极少[4]。舒芬太尼的脂溶性高，在机体内产生同样的术后镇痛效应时，静脉途径给药剂量能显著低于硬膜外途径给药，因此，采用静脉输注途径给予舒芬太尼。笔者于2012年6月—2014年6月探讨了不同剂量下的舒芬太尼用于小儿腹部手术后静脉镇痛效果，为临床选用合适剂量提供依据。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择上述时期在本院择期行腹部外科手术的患儿共120例，年龄3个月～3岁，ASAⅠ～Ⅱ级，所有患儿均无循环系统、呼吸系统、血液系统等躯体性疾病。采用随机数字分组法将所有患儿随机分为A组、B组、C组3组，每组40例。3组患儿性别、年龄、体质量比较差异无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 3组患儿一般资料比较

1.2 麻醉方法 术前选用阿托品0.02 mg/kg，苯巴比妥钠5 mg/kg镇静，并应用丙泊酚3 mg/kg，咪唑安定0.1 mg/kg，维库溴铵0.15 mg/kg、芬太尼3 μg/kg诱导麻醉，术中持续吸入O2、笑气、七氟醚，其中O2与笑气比例为1∶2，七氟醚浓度根据术中患儿心脑血管反应进行调节，并将维库溴铵及芬太尼间断给予补充。

1.3 术后镇痛方法 A组：舒芬太尼负荷剂量为0.04 μg/kg，维持剂量0.032 μg/(kg·h)，B组：舒芬太尼负荷剂量为0.05 μg/kg，维持剂量0.04 μg/(kg·h)，C组：吗啡负荷剂量为40 μg/kg，维持剂量8 μg/(kg·h)。维持剂量中各组均于每小时加入氟哌利多0.03 mg/kg。总共维持100 h，计算各组维持总量，用生理盐水将其稀释至100 mL，输注速度控制在1mL/h，负荷剂量保持在1 mL，并锁定时间10 min，最大剂量为7 mL/h，将负荷剂量稀释至2 mL。术毕经静脉注入负荷量，然后接通镇痛泵并持续注入。将患者家属作为自控主体，选择持续自控镇痛，由麻醉师教会家属在患儿难以忍受疼痛时给予一次自控剂量。

1.4 观察指标与评定标准 由专人观察并记录1 h、2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h疼痛评分、氧饱和度、不良反应如恶心呕吐及尿潴留发生率。疼痛评分由专门测评医生进行，依据FLACC(Face, Legs, Activity, Crying, Consolability)行为疼痛评估系统进行评分，包括面部表情、肢体动作、活动、哭闹、可抚慰性5个方面的行为变化，每一项为0～2分，总分为10分，见表2。氧饱和度经氧饱和度监护仪于床旁检测，以数据平稳时数值为记录值。不良反应包括恶心呕吐、尿潴留、瘙痒等。其中恶心的评价标准为患儿只有干呕动作但无呕吐物；呕吐的评价标准为患儿有呕吐动作并有呕吐物；尿潴留评价标准为患儿哭闹、无尿或少尿；瘙痒评价标准为患儿有哭吵或者烦躁，持续的搔抓皮肤，皮肤上会出现抓痕。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件，计数资料比较采用2检验,两两比较采用卡方分割法；计量资料用均数±标准差表示，3组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验；重复测量数据比较采用重复测量设计资料的方差分析。P<0.05表示差异具有统计学意义。

表2 FLACC 评分表

2 结 果

2.1 疼痛评分比较 3组各时点疼痛评分上比较差异无统计学意义(F=0.573，P=0. 565)，疼痛评分随着时间的延长而降低(F=34.72，P=0. 565)，时间和分组无交互作用(F=1.536，P=0. 219)，见表3。

2.2 氧饱和度比较 3组各时点氧饱和度比较差异无统计学意义(F=1.812，P=0.168)，氧饱和度随着时间的延长差异无统计学意义(F=1.192，P=0.307)，时间和分组无交互作用(F=1.674，P=0.192)，见表4。

表3 3组疼痛评分比较分)

2.3 不良反应发生率比较 A组和B组相比C组，不良反应发生率较低，差异有统计学意义(2=32.237，P=0.000;2=32.237，P=0.000)，A组和B组不良反应发生率差异无统计学意义(2=0.000，P=1.000)，见表5。

表4 3组氧饱和度比较

3 讨 论

术后疼痛是机体在手术刺激后做出的动态反应而呈现出的病理生理改变，这种改变可能对患者术后的康复治疗引起不良的影响，同时也会增加患者术后并发症的发生率，甚至会增加病死率。因此，采取有效的术后镇痛措施，不仅能缓解患者术后的疼痛，也能降低术后并发症发生率，提高围术期安全性，促进患者术后恢复。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，同属于阿片类μ受体激动剂，其通过作用于μ受体以起到镇痛、镇静的效果。研究表明舒芬太尼同阿片受体的结合具有饱和性、可逆性及特异性，中枢抑制效应明显，具有较稳定的心血管及血流动力学变化，可广泛应用于普外科、妇科、产科、心胸外科、神经外科、腹部外科等复杂手术及门诊手术[5-7]。由于阿片μ受体包括2种亚型，即μ1和μ2型，阿片类药物同μ1受体结合后会产生镇痛镇静作用，与μ2受体结合后则发生呼吸抑制作用，由于舒芬太尼可特异性同μ1受体结合，故相比芬太尼，舒芬太尼镇痛镇静效能较强，为前者的5～10倍，而呼吸抑制等不良反应相对较轻[8-10]。舒芬太尼可经静脉、鞘内给药，麻醉时通常要与N2O、O2、氟烷等吸入麻醉药联合应用，使用剂量应根据手术不同而有所差异，在成人行腹部手术时，多选用大剂量即8～50 μg/kg，此剂量下镇静效果相对更强，心血管及血流动力学变化相对稳定，可完全取代芬太尼应用于临床实践[11-13]。目前有关该药应用于小儿腹部外科手术后静脉镇痛效果的研究表明，该药的特异性决定了其在小儿术后镇痛中的安全有效性，但应用于小儿术后镇痛的最佳剂量报道却不尽相同，可能同小儿用药依从性及耐受性有关[14-16]。

表5 3组不良反应发生率比较 例

注：①与C组比较，P<0.05。

本文研究结果显示，舒芬太尼同吗啡两者各个时间段的镇痛评分均无显著性差异，且镇痛安全性类似，提示舒芬太尼同吗啡的镇痛效果类似；另外，舒芬太尼在选择0.04 μg/kg及0.05 μg/kg的不同负荷剂量时，镇痛效果也无显著性差异，镇痛效果并未随着剂量的增加而随之增加，临床前药理研究也证实随着舒芬太尼剂量增加镇痛效果未再发生明显改变[17]。3组氧饱和度平稳，组间比较差异无统计学意义，提示3组对氧饱和度的影响类似，均未对呼吸产生抑制；阿片类药物常见不良反应有恶心呕吐、尿潴留和瘙痒等症状。相比吗啡组，选用舒芬太尼的2组不良反应发生率较低，组内无显著性差异，其原因可能同舒芬太尼作用于机体后所引起的组胺、激素释放的程度较低有关。

总之，舒芬太尼应用于小儿腹部手术后静脉镇痛效果显著，不良反应发生率低，选用0.04 μg/kg负荷剂量，0.032 μg/kg/h的维持剂量可以满足术后镇痛需要，可作为自控静脉镇痛的最佳剂量。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.11.033

R0971.2

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1008-8849(2015)11-1227-03

2014-06-25