中西医结合治疗幽门螺杆菌阳性慢性萎缩性胃炎的Meta分析

刁 鹏，夏李明，廖纬琳，刘锟荣

(1. 广西来宾市中医医院，广西 来宾 546100；2. 广西中医药大学，广西 南宁 530001)

中西医结合治疗幽门螺杆菌阳性慢性萎缩性胃炎的Meta分析

刁 鹏1，夏李明1，廖纬琳2，刘锟荣2

(1. 广西来宾市中医医院，广西 来宾 546100；2. 广西中医药大学，广西 南宁 530001)

目的 评价中西医结合治疗幽门螺杆菌(H.pylori)阳性慢性萎缩性胃炎(CAG)的临床疗效和安全性。方法 计算机检索中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库、维普中文科技期刊全文数据库中发表的中西医结合治疗H.pylori阳性CAG的临床随机对照试验，按照RCT质量评价的修改后Jadad量表评价标准对纳入文献进行质量评价,使用Revman5.2统计软件进行Meta分析统计学处理。结果 共纳入15个研究，包括1 360例患者。Meta分析结果显示：与对照组相比，中西医结合治疗H.pylori阳性CAG在临床总有效率、胃镜病理检查改善情况、临床症状缓解率、H.pylori转阴率等方面均显示出较好的疗效。结论中西医结合治疗H.pylori阳性CAG有较好疗效,但还需高质量的随机对照试验进一步验证支持。

慢性萎缩性胃炎；中西医结合疗法；H.pylori阳性；Meta分析；随机对照试验

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是慢性胃炎的一种类型，以胃黏膜固有腺体萎缩(CGA)为基础的慢性炎症过程，重度萎缩性胃炎后期常出现肠化生(IM)、异型增生(ATP)，甚至癌变。CAG发病率高,临床上常反复发作,不易治愈,严重威胁人类健康。现代医学研究证实,幽门螺杆菌(H.pylori)是CAG的主要致病因子,其病理改变过程是从浅表逐渐扩展至腺区,继之腺体破坏和减少(萎缩)，因此根除H.pylori、保护胃黏膜成为治疗CAG的必要方法[1]。目前常用的抗H.pylori药物广泛存在着耐药性问题；而祖国医学对本病的认识和治疗仍然基于辨证施治,单独使用中药治疗能够较好地改善症状,但H.pylori根除率低，而中西医结合抗H.pylori治疗CAG是一个很好的思路。本研究拟基于国内公开发表的中西医结合治疗H.pylori阳性CAG相关RCT文献进行Meta分析，以评估其疗效，旨在为临床有效合理治疗本病提供循证学证据。

1 研究资料

1.1研究对象 以国外医学期刊发表的有关中西医结合治疗H.pylori阳性CAG的RCT文献为研究对象。

1.2 纳入标准 ①文献类型:中西医结合治疗组干预为一般西医治疗基础上配以中医治疗,对照组干预为一般西医治疗，采用随机、半随机或仅提随机字样的临床对照试验，包括采用盲法和非盲法。②研究对象:CAG患者,H.pylori检测均为阳性。③研究类型:目的为比较中西医结合与单纯西药对照治疗CAG的临床研究。④报告2组总例数,并采用痊愈、显效、有效、无效等疗效指标。⑤研究中诊断及疗效判断采用1982年重庆会议制订的《慢性萎缩性胃炎( CAG) 胃镜及病理诊断标准和慢性胃炎中西医结合诊断、辨证和疗效标准》，或1989年南昌会议制订的《慢性胃炎中西医结合诊断、辨证标准(试行方案)》或中医药行业标准等。

1.3 排除标准 ①除了目标疾病还有并发症或可能因恶化死亡不能完成治疗的危重病例；②虽为随机对照试验但采用自身对照；③单纯描述性研究，无对照组；④综述、动物实验等非临床研究文献。

1.4 检索策略 以“胃炎、慢性胃炎、慢性萎缩性胃炎、中西医结合”为关键词和主题词，检索清华同方中国期刊全文数据库(CNKI，1990—2013年)、万方数据库(1990—2013年)、重庆维普中文科技期刊全文数据库(1990—2013年)。

1.5 文献提取及质量的评估 ①由2名研究员共同对查阅所得的文献质量独立进行评估并交叉核对,包括科研设计方法、盲法的采用及质量、是否随机及随机质量等，如有分歧，通过讨论或请第三位研究者协助解决。同时与作者取得联系以明确研究所采用的随机方法。②质量评价:对纳入文献按RCT质量评价的修改后Jadad量表评价标准进行随机化、分配隐藏、盲法、随访4部分内容的质量评分，总积分为0～7分，其中每部分积分按标准划分为0～2分，1～3分视为低质量，4～7分视为高质量。另外，对研究的基线相似性进行分析以辅助评价选择性偏倚。

1.6 统计学方法 采用Review Manager 5.2软件进行Meta分析。各研究间进行异质性检验，以P<0.1为检验水准，当P>0.1，表明各研究间无异质性，选择固定效应模型分析，反之则用随机效应模型进行合并分析；同时采用I2对异质性进行定量分析,当I2值超过25%，50%，75%时，提示研究间具有低度、中度、高度异质性，一般认为I2>50%存在实质性的异质性。计量资料采用权重均数差(weight mean difference,WMD)表示,计数资料采用比值比(ods ratio,OR),位于95%可信区间(confidence interval，CI)内的值为有统计学意义。检验结果在森林图中列出。潜在的发表偏倚采用倒漏斗图分析，以Meta分析结果中的中西医结合治疗组与对照组疗效的OR横坐标，以logOR为纵坐标绘出漏斗图，分析所收集的临床研究资料的分布形态，判断是否存在发表性偏倚。

2 结 果

2.1检索结果 最终纳入15个随机对照试验,共纳入受试者1 360例。纳入文献研究的特点见表1。

表1 纳入文献研究的特点

注:干预措施中，1为抗H.pylori三联疗法，2为中药自拟方，3为中药辨证治疗，4为清胃颗粒，5为叶酸，6为除痞养胃汤加减，7为藿佩平胃散加减，8为香砂六君子汤加减，9为复方丹参注射，10为替普瑞酮胶囊，11为一贯煎加减，12为胃炎康方5号，13为吗丁啉片，14为阿莫灵胶囊，15为抗生素，16为胶体铋；结局指标中，A为总有效率，B为胃镜病理改善情况，C为临床症状缓解率，D为H.pylori转阴率，E为不良反应，F为复发或加重。

2.2 总有效率情况 由于Meta分析在方法学上对于计数资料仅能进行二值变量分析(如有效、无效),故本次研究以临床治愈、显效、有效率作为总体临床疗效的指标,无效率看作无效治疗率。共有13个研究[1-13]讨论中西医结合治疗H.pylori阳性CAG的总有效率，合并进行异质性检验，P=0.99,I2=0，表明所纳入研究具有临床及统计学上的同质性, 故采用固定效应模型。合并效应量[OR=4.07,95%CI(2.84,5.83)],整体效果检验Z=7.65，P<0.000 01。表明中西医结合治疗组总有效率优于对照组。见图1。对纳入的13篇研究以OR为横坐标，以标准误log OR为纵坐标，绘制漏斗图(见图2)，显示以真值为中心，该评价指标倒漏斗图形显示左右不对称，纳入的研究呈偏态分布，考虑纳入的文献存在一定的发表偏倚。

图1 2组总有效率Meta分析

图2 2组总有效率漏斗图

2.3 胃镜病理组织改善情况 共有5个研究[4-6，8，15]报道了治疗前后CGA、IM、ATP及病理改善总有效率方面的情况，其中文献[5-6]的研究无法了解到具体的样本例数，故不纳入研究。3个RCT[1，7，14]报道了治疗后H.pylori阳性CAG的病理改变总有效率，其中彭罡馗[9]的研究以病理检查评分报告了疗效，但缺乏同类数据比较，无法用Meta分析评价及绘制森林图。CGA、IM、ATP及病理改善总有效率的疗效情况进行异质性检验分别为P=0.33,I2=0；P=0.57,I2=0；P=0.27,I2=19%；P=0.13,I2=51%。纳入前3项的研究均具有临床及统计学上的同质性，采用固定效应模型；病理改变总有效率存在异质性，采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示：CGA、IM、ATP、病理改善总有效率的疗效差异均有统计学意义，OR=2.35, 95%CI (1.25,4.43)；整体效果检验Z=2.64，P=0.008。OR=6.28，95%CI (2.89,13.64)；整体效果检验Z=4.65，P<0.000 01，OR=13.70,95%CI (3.92,47.87)；整体效果检验Z=4.10，P<0.000 01。OR=0.28,95%CI (0.08,0.48)；整体效果检验Z=2.78，P=0.005。表明中西医结合治疗H.pylori阳性CAG在CGA、IM、ATP、病理改善总有效率方面有优势。见图3。

图3 2组CGA、IM、ATP及总有效率Meta分析

2.4 H.pylori转阴情况 共纳入10个研究[1-8，10-11]，异质性检验P=0.78,I2=0，表明所纳入研究具有临床及统计学上的同质性,采用固定效应模型进行分析，结果中西医结合治疗组H.pylori转阴率更高。[OR=3.45,95%CI (2.24,5.30)，整体效果检验Z=5.63，P<0.000 01]。见图4。

图4 2组H.pylori转阴率Meta分析

2.5 临床症状缓解情况 共有4个RCT报道了H.pylori阳性CAG治疗后腹痛、腹胀、嗳气等临床症状缓解情况,其中彭罡馗以积分形式报道了症状缓解情况，但缺乏同类数据比较，无法用Meta分析评价及绘制森林图。纳入3个RCT[4，14-15]，3项研究异质性检验分别为P=0.91,I2=0；P=0.65,I2=0；P=0.43,I2=0。表明所纳入研究均存在同质性,采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示：中西医结合治疗组腹痛、腹胀、嗳气症状改善情况优于对照组[OR=3.75，95%CI (1.79,7.88)；整体效果检验，Z=3.50，P=0.000 5。OR=9.36,95%CI(4.32,20.25)；整体效果检验Z=5.68，P<0.000 01。OR=5.45,95%CI (2.32,12.83)；整体效果检验Z=3.88，P=0.000 1]。见图5。

2.6 复发或加重情况 随访周期最短6个月，最长1年，共有3个研究[5-6，12]报道了复发或加重情况，中西医结合治疗组复发率0～33.4%，对照组复发率10%～63.4%。2个研究共有6个研究对象失访。

2.7 不良反应情况 15个研究中仅有2个研究[2，15]对不良反应进行了描述，其中1篇[15]明确报道未发现明显不良反应，另1篇[2]除2例出现轻度恶心及腹部不适外，未发现严重不良反应。

图5 2组腹痛、腹胀、嗳气症状缓解情况Meta分析

3 讨 论

目前CAG以药物治疗为主,分为3方面:一般西药、中医治疗和中西医结合,后两者又可分为辨证分型论治、名医专方治疗、中西医结合等几方面, 其中以中西医结合最为重要[16]。许多研究表明中西医结合治疗H.pylori阳性CAG具有独特的优势，但由于方法不同,临床研究仍然存在诊疗评价不规范、科研设计不合理等问题, 故疗效尚缺乏统一的认识。故本研究采用循证医学的方法,对国内中西医结合治疗H.pylori阳性CAG的疗效与安全性的RCT进行了系统评价。

此次系统评价在方法学及纳入文献上存在着一定的局限性。对纳入研究的倒漏斗图分析显示:漏斗图呈现偏态分布，提示本研究存在一定的发表性偏倚，随机、对照、盲法等临床科研设计不严密及试验样本量过小都可能导致偏倚的发生，故应进一步收集高质量的和未发表的研究资料再进行分析。纳入文献的方法学质量普遍偏低，均未使用盲法。绝大多数在随机方法的描述上过于简单,研究中疗程不一致,基线可比性、失访/退出等也没有完全报道,另外用药剂量、疗程间存在差异，在报道相关观察指标时，也未准确说明测量时间，这些均会对结果产生影响，导致检验效能较低,所以存在一定的偏倚风险。

对纳入文献的Meta分析结果显示，与西药组相比，中西医结合治疗H.pylori阳性CAG的临床总有效率、胃镜病理检查改善情况、临床症状缓解率、H.pylori转阴率等均优于西药治疗。所有研究中仅有2篇研究报道了中西医结合治疗组不良反应情况，显示研究对安全性问题重视不够，未进行详细的观察报告及系统的评价，因此对于中西医结合治疗CAG的安全性评价尚不能得出肯定的结论。3个研究报道了复发或加

重情况，统计显示中西医结合治疗组复发率低于对照组。综上所述，中西医结合治疗H.pylori阳性CAG临床有效且较单纯西医治疗有优势，考虑由于西医治疗着重对症, 而中医药治疗着重求本，故中西医结合标本兼治，疗效则明显优于单用西药。但由于研究本身存在的局限，可能导致上述结论的局限，呼吁今后临床研究开展遵循CONSORT规程，提高研究质量，减小偏倚，为此结论提供更多设计严格、高质量、大样本、规范化的随机双盲对照试验做进一步验证支持。

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Combination of Chinese and western medicine for the treatment of chronic atrophic gastritis with H.pylori(+): A meta-analysis

DIAO Peng1, XIA Liming1, LIAO Weilin2, LIU Kunrong2

(1. Laibin Hospital of Traditional Chinese Medicine, Laibin 546100, Guangxi, China; 2. Guangxi University of Traditional Chinese Medicine, Nanning 530001, Guangxi, China)

Objective It is to systematically evaluate the efficacy and safety of combination of Chinese and western medicine in the treatment of chronic atrophic gastritis(CAG) with H.pylori infection (+). Methods Relevant randomized controlled trials (RCTs) on combination of Chinese and Western medicine in the treatment of CAG with H.pylori(+) were searched by computer in CNKI WanFang Data and WeiPu Data. All reviewed literatures selected were assessed via Jadad quality scale. Data statistical analyses were performed by RevMan 5.2 software. Results A total of 15 trials involving 1 360 patients were included. Meta-analysis showed that compared with the control group, combination of Chinese and western medicine had better curative effects on CAG with H.pylori (+) in clinical total effective rate, improvements of gastroscope pathological symptoms, relieving rate of clinical symptoms, and negative conversion of H.pylori infection. Conclusion Combination of Chinese and western medicine may be effective and safe in treating CAG with H.pylori(+) , but more RCTs with high quality are needed to prove this view point.

chronic atrophic gastritis; combination of Chinese and western medicine；H.pylori(+)；Meta-analysis；randomized controlled trial

刁鹏，男，主治医师，主要从事消化系统疾病的防治研究。

廖纬琳，E-mail：404704957@qq.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.11.007

R0573.32

A

1008-8849(2015)11-1161-04

2014-10-15