基于风险评估模型的综合医院风险管理

刘立 刘东会牛艳萍

解放军白求恩国际和平医院，河北石家庄050082

基于风险评估模型的综合医院风险管理

刘立 刘东会▲牛艳萍

解放军白求恩国际和平医院，河北石家庄050082

在市场经济浪潮中，随着医疗体制改革的不断深入，医院面临的风险因素日益增多，如何对医院风险进行科学有效管理已经成为现代医院管理者所关注的重大课题，对作为医院风险管理关键环节的风险评估提出了更高的要求。本文对医院风险评估研究进展进行综述，简述几种常用的医院风险评估方法，以期对构建实用性和可操作性强的风险评估模型有所启发。

风险评估；风险管理；SWOT分析

医院风险管理是当前一个新兴的课题，医院风险管理过程可分为风险识别、风险评估、风险控制三个环节，其中风险评估是有效实施医院风险管理的关键环节，是连接风险识别与风险控制的枢纽。医院风险评估是在识别风险的基础上建立解决问题的系统模型，对风险因素的影响进行定量分析，并估算风险发生的可能性及后果严重程度，从而找到关键风险，为重点处置这些风险提供科学依据的过程，风险评估一般运用概率论和数理统计方法来完成[1]。近年来，医院风险评估凸显出日益重要的地位，2009年中国国家标准化管理委员会颁发《GB/T24353风险管理原则与实施指南》，对风险评估提出了指导性建议和要求；2012年卫生部制定了《突发事件公共卫生风险评估管理办法》与《突发事件公共卫生风险评估技术方案》，要求医疗机构依据职责开展相应的风险评估。

1 我国医院风险评估现状SWOT分析

SWOT分析法是哈佛商学院的安德鲁斯于1971年首次提出的，它包含优势（Strengths，S）、弱势（Weaknesses，W）、机会（Opportunities，O）、威胁（Threats，T）四个方面,本文从这四个角度对我国医院风险评估的现状作简要分析。

1.1 优势

20世纪80年代，我国医疗行业初步引入风险管理这一概念，经过二十多年的实践与积累，医院风险管理不断健全，尤其是2006年卫生部“医院管理评价标准”出台和等级医院复评工作的全面启动，使医院安全管理理念日臻完善。随后，2009年国家标准化管理委员会颁发的《GB/T24353风险管理原则与实施指南》对风险评估作了系统阐述，为及时掌握医院安全状态、提高安全水平等提供了指导性依据。

近年来国内空前活跃的医院风险管理学术活动和应用研究，反映了风险评估人员的专业探索，也说明了对风险评估机制构建的诉求。如构建医疗安全监测预警机制、使用风险评估模型作为风险评估工具[2]；杨林等[3]在风险分析基础上实现计算机化的动态医疗设备风险评估；赵霞等[4]通过对ICU进行医院感染风险评估，探讨一种医院感染风险评估的模式和方法。ISO规定的服务业质量管理世界性标准，不断把我国医院的质量管理水平推上新台阶，在医院风险管理体系构建的实践中，我国逐步建立了医疗安全与风险管理制度及相配套的医疗安全与风险管理标准操作规程（SOP），对于保证医疗安全、防范医疗风险起着十分重要的作用。随着医疗机构评审委员会国际部（JCI）标准逐步渗透到我国医院评估工作中来，使风险评估工作中的操作准则、方法及流程等步入标准化规程。

1.2 弱势

自国家提出医疗改革之始,风险管理理念被引入医疗卫生行业,但我国医院风险评估机制的构建研究还处于初级阶段，对于医疗风险评估机制中的核心问题把握得不够准确。某些实际的操作方式、操作标准、操作流程仍存在差距，地区与地区之间差异明显，一些经济欠发达地区的医疗机构尚未建立医院风险评估机制，有效的医疗风险管理体系尚未形成[5]。目前，医疗风险管理研究侧重于宏观理论，而具体操作方法和操作流程相对欠缺[6]；相关规章制度没有健全，尚未形成完整的组织机构、运作机制、工作程序及问责等，加之人们普遍认为实践中手续过于繁杂不利于开展工作，导致对风险评估报告编制流程认知不一、流于形式、执行力差等问题[7]。此外，医疗责任险作为现代医疗安全与风险管理体系的重要组成部分，受社会环境、法律制度、政府引导、理赔能力等因素影响，该保险制度在我国还不够成熟与完善，对于积极引导患者及其家属理性处理医疗纠纷等目标尚存在差距，是我国医院安全与风险管理实践中的一大短板。

1.3 机会

2009年中共中央政治局在第30次集体学习时，胡锦涛总书记在发表讲话中，将安全工作提到了前所未有的高度。2009年，卫生部启动“医疗质量万里行”活动，2011年卫生部出台《医疗质量安全事件报告暂行规定》，卫生部多次要求各级医疗机构自查自纠安全隐患，要求医院积极实践医院风险管理活动，为健全医院风险管理带来机遇。2012年2月，卫生部制定了《突发事件公共卫生风险评估管理办法》与《突发事件公共卫生风险评估技术方案》，要求医疗机构依据职责开展相应的风险评估，正是发展医疗机构风险评估机制的契机。近年来密集颁发的多项风险评估管理办法、技术指南，说明风险评估工作正在受到各级卫生行政部门的重视，与此同时，卫生部门不断通过各种形式和载体，将国际上较先进的安全文化理念融入我国医疗安全文化建设中，以医院安全文化建设为牵引，逐步形成重视系统错误而非追究个人责任的医院安全文化氛围，为风险评估机制的构建创造有利的安全文化环境。

1.4 威胁

张雪教授指出一些较大的医疗机构尽管认识到了风险评估对于医疗机构健康有序发展的重要性，但由于风险管理专家的匮乏、医护人员工作量过于饱和等诸多因素的影响，医院开展较多的是定性风险评估，多停留在一些单项指标上，开展定量评估较少[8]。建立医疗事件报告系统，明确不良医疗事件强制报告，患者安全隐患鼓励报告制度，是今后医疗机构风险管理发展的必然趋势，能否构建科学、高效、灵敏的病人安全报告系统和医疗风险监管机制是医疗风险评估的关键。受顶层设计、监管体系、安全报告系统完善程度等因素的影响，目前我国国家病人安全报告系统尚不完善和全面，一方面，无论是政府部门还是学术研究都无法得到全国相关数据，难以全面、动态地掌握各级、各类医疗机构医疗风险的变化趋势；另一方面，由于缺乏完善的医疗风险监管体系，管理部门难以及时准确地对医疗风险程度予以评估[9]。由此看出，我国风险评估机制的构建中，在风险定量评估和病人安全报告系统的完善方面，还面临很多的挑战，需要相关部门共同努力，寻找突破口，打破限制医院风险评估机制发展的瓶颈，如此才能将风险评估的应用研究推向新的高点。

2 医院风险评估方法

医院风险评估方法有很多，以下简述几种常用风险评估方法，以期对构建实用性和可操作性强的风险评估模型有所启发。

2.1 层次分析法

层次分析法（AHP）是20世纪70年代末提出的一种系统分析法。该方法不仅能够吸收评估专家的定性分析和逻辑判断，还能够通过一致性检验保证将评估结果的不确定性因素减至最小，实现了定性分析与定量分析相结合。层次分析法的综合性和实用性较强，被广泛应用到医院风险评估中去，乡志忠等[2]将层次分析法运用在医疗高危模式与结果分析风险评估中。用层次分析法解决大型复杂的多准则决策问题上主要分为三步进行，首先建立问题的层次结构模型；其次是偏好分析寻求层次排序；最后是综合，寻求总排序。它实现了将复杂的系统进行分解，模仿人的决策思维，将决策过程层次化、定量化，便于人们接受。

2.2 模糊综合评价模型分析法

模糊综合评价模型分析法是对受多种因素影响的事物做出全面评价的多因素决策方法,广泛应用于医疗卫生领域。如汤露霞等[10]对模糊综合评价法在医疗服务质量管理中的应用进行探讨；刘涛等[11]将模糊综合评价法和层次分析法相结合用于医疗风险评估，将定性与定量相结合,主观估计客观化,从系统的角度综合各种因素,提高了医疗风险评价的准确性。其特点是评价结果不是绝对地肯定或否定,而是以一个模糊集合来表示[12]，确定评价因素集后，因素集中各因素被赋予权值，用层次分析法确定指标相对权重，应用置信度统计方法获得评价矩阵，再由指标相对权重与评价矩阵构成系统评价矩阵，由此求得评价系统的总得分，得出评价结论。模糊综合评价法能够很好地将定性因素转变为定量因素，大大提高了风险评价结果的合理性和清晰度。

2.3 安全检查表法

检查表法最早产生于20世纪20年代，经过多年的发展，形成了系统的安全检查表分析法，应用于医疗卫生、职业病危害预评价等诸多领域。在医疗领域中，游润德等[13]应用检查表法发现脑梗死患者的医院感染风险因素，降低了医院感染发生率，提高医疗质量。该方法所用检查表是危险、风险或控制故障的清单，而这些清单通常是凭经验进行编制的，人们可根据清单中的检查项目，就一个方面，一条一条地想问题。安全检查表法是根据安全检查的标准与要求，事先编制检查表并规定赋分标准及风险等级，重点对医院风险管理组织、制度及从业人员执业准入条件、设备、系统等方面进行定性检查[1]。本方法检查方式以查阅资料为主，使用者可参照以前的风险清单、规定或标准，将检查对象加以分解，将大系统分割成若干子系统，根据赋分标准进行赋分，将分值填写到表格对应的风险项目上，评定安全等级，从而对系统的安全状态进行评估。

2.4 追踪方法学

追踪方法学是一种“以病人为中心”的评价方法，评价专家扮演一个标准患者的角色，以患者的同理心对医院安全进行评价，其基本作用是在医院评审过程中发现主要的医疗质量和医疗安全问题[14]。它包括个案追踪和系统追踪，评价专家通过个案追踪，亲身感受医疗护理服务，评价医院整体服务的连贯性与安全性。评价专家一旦在追踪个案的过程中发现问题，就会转入系统追踪，判断是某个医务人员的缺陷，还是整个医院的系统缺陷，两种方法相辅相成。2011年卫生部制定的《三级综合医院等级评审标准》，将追踪方法学引入到对三级综合医院实地评审的方法中，并得到应用，卢蕴瑜等[15]运用追踪方法学对1例小儿坠床不良事件进行个案追踪，查找坠床的根本原因及不安全因素，并以此制定相应的制度、流程、指引。

2.5 德尔菲法

该方法是美国蓝德公司在20世纪50年代与道格拉斯公司协作时，研究如何通过有控制的反馈以更好地收集和改进专家意见的方法[12]。德尔菲法由协调人、专家小组及一套特制的调查表三个要素构成，是就一定问题咨询相关领域专家，由专家独立提出意见，并对其科学整理和归纳，如此多轮反复，使分散的意见逐次收敛在协调一致的结果上，最终得到一种比较一致、可靠性高的结论。该方法普遍用于各个评价指标体系的建立、确定过程，在缺乏历史数据的情况下，几乎成了最主要的方法。

在实际操作中将多种方法相结合进行风险评估，能大大提高风险评估模型科学性，准确、高效地获得预期风险评估效果。为此，管理者可进行更多的尝试，开发新的风险评估工具，构建风险评估体系，从总体上评估风险，将风险进行排序，实现按序择优，将风险发生的可能性和严重程度降至最低。

综上，医院风险无处不在，正是基于这样的原因，才使得风险管理成为必要，风险管理作为医院管理的重要部分，是一个复杂的系统工程，需要国家、社会公众、患者和家属以及医务人员参与的动态管理过程，医院风险管理的每一个环节都有可能成为一起医疗重大事故的隐患，无论是从决策层面、管理层面，还是执行层面，都必须强化医院安全与风险管理的科学化与精细化。作为有效实施风险管理关键环节的风险评估在我国起步较晚，评估体系尚在不断规范、完善中，纵然有些发达国家对医院风险评估的研究已趋于成熟，其方法也较为完善，但并不意味着能照搬照用，应探索出适合我国国情的医院风险评估方法，构建科学性、可操作性强的风险评估模型，依托医院风险管理体系，牢牢把握提高医疗质量、保证患者安全这一工作重心，不断适应现阶段持续深化医疗体制改革的需要。

[1]林建华.医院安全与风险管理[M].北京：高等教育出版社，2012：5-8，234.

[2]乡志忠，郭珊，赵鹏图，等.层次分析法在医疗高危模式与结果分析风险评估的运用[J].中国医院管理，2009， 29（8）：13-14.

[3]杨林，陈金根，赖筠，等.医疗设备的风险评估和预警管理[J].中国医疗设备，2013，28（2）：52-54.

[4]赵霞，王力红，张京利，等.ICU医院感染风险评估[J].中华医院感染学，2013，23（20）：5016-5018.

[5]杨莉，李顺年，许敏.医院医疗风险的管理研究综述[J].中国医药指南，2012，10（32）：437-439.

[6]陆莉萍，何立.医疗风险管理现状分析与对策建议[J].中国卫生质量管理，2012，19（1）：35-37.

[7]刘志，郝晓宁，张振忠，等.我国省级卫生应急人员风险评估认知现状评价[J].中国医院管理，2013，33（5）：24-27.

[8]张雪.医疗风险评估机制大有可为[J].中国卫生人才，2012，2：58-61.

[9]田金徽，杨克虎，曹晓源.建立国家病人安全报告系统确保病人安全[J].中国医院管理，2011，30（11）：6-8.

[10]汤露霞，刘琪，马文莉，等.模糊综合评价法在医疗服务质量管理中的应用[J].中国卫生产业，2014，14：182-183.

[11]刘涛，邓平基，孟晓谕.基于模糊层次分析法的医疗风险评价模型[J].解放军医院管理杂志，2009，16（12）：1116-1117.

[12]李存健.风险评估——理论与实践[M].北京：中国商务出版社，2012：183-186.

[13]游润德，曹俊，吴满云，等.检查表法对降低脑梗死患者医院感染发生率的效果观察[J].中国当代医药，2014， 21（31）：179-181.

[14]刘庭芳.医院评审追踪方法学的理论与实践[J].中国医院，2012，16（3）：6.

[15]卢蕴瑜，张若彤.追踪方法学在改进小儿坠床质量中的应用[J].广州医药，2014，45（1）：89-91.

Based on the risk assessment model of comprehensive hospital risk management

LIU LiLIU DonghuiNIU Yanping
Bethune International Peace Hospital,Shijiazhuang050082,China

In the tide of market economy,with the deepening of the medical system reform,hospitals are facing increasing risk factors,how to carry on the scientific and effective management of hospital risk has become a major subject of modern hospital managers concerned.It puts forward higher requirements to the risk assessment which is the key link of hospital risk management.Article reviewed the progress of hospital risk assessment research,outlined several common hospital risk assessmentMethods,in order to build a strong practical and operational risk assessment model and to correct guidance of hospital risk prevention and treatment.

Risk assessment；Risk management；SWOT analysis

R197.3

C

1673-9701（2015）18-0129-03

2015-04-20）

全军十二五科研计划课题面上项目（CWS12J062）▲