腹腔镜下线圈套扎联合缝合加固法在子宫肌瘤切除术中的应用

于兆梅 秦春霞 杨娟娟

腹腔镜下线圈套扎联合缝合加固法在子宫肌瘤切除术中的应用

于兆梅 秦春霞 杨娟娟

目的 探讨线圈套扎联合缝合法在腹腔镜下子宫肌瘤切除术中的临床应用价值。方法 130例子宫肌瘤患者, 采用线圈套扎联合缝合法行腹腔镜下子宫肌瘤切除术。结果 130例患者均在腹腔镜下顺利完成手术, 无中转开腹的病例。手术时间25～60 min, 平均时间约45 min, 出血5～100 ml, 平均出血约35 ml。无术中及术后并发症发生。术后1个月进行彩超检查随访, 发现子宫创面有45%全部吸收,有30%子宫恢复正常大小。术后3个月彩超复查, 发现子宫创面全部吸收, 子宫几乎全部恢复正常大小。结论 在腹腔镜下子宫肌瘤切除术中, 应用线圈套扎联合缝合加固法可有效减少术中出血, 缩短手术时间, 操作简单, 安全有效, 易于推广, 尤其对于腹腔镜技术水平尚不熟练及初学者。

腹腔镜；子宫肌瘤；线圈套扎

医学的发展和进步日新月异, 随着腹腔镜设备的改进和完善, 腹腔镜技术水平也随之迅速提高和成熟。在妇科良性肿瘤中, 子宫肌瘤是常见病种, 一个医院或者医生对于子宫肌瘤的治疗方式及方案也就逐渐体现了这个医院或者医生的技术水平和能力。于是对于子宫肌瘤的手术治疗方式尤为重要。现在腹腔镜子宫肌瘤切除术以其创伤小、恢复快等优点越来越广泛地应用于临床。但该术式术中出血较多、术后子宫愈合不良等并发症仍时有发生［1］。尤其对于大的子宫肌瘤如＞9.0 cm及肌瘤多发、子宫＞孕14周大小者, 若非经验丰富的腹腔镜术者, 很多人仍不敢冒然尝试。结合本院十多年来腹腔镜子宫肌瘤切除术术式的探索及改进, 本院采用的腹腔镜下线圈套扎联合缝合加固法行子宫肌瘤切除术取得了满意效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年10月1日～2011年9月30日因子宫肌瘤收住本院, 具备手术指征, 同时有保留子宫意愿的患者共130例。行腹腔镜下线圈套扎联合缝合加固法行子宫肌瘤切除术。患者年龄23～51岁, 平均年龄35.5岁。其中单发肌瘤75例, 多发肌瘤55例；浆膜下肌瘤59例, 肌壁间肌瘤71例。患者入选标准:有子宫肌瘤手术指征, 患者有保留子宫的要求, 肌瘤位于浆膜下或者肌壁间虽多发但非弥漫性分布。对多发子宫肌壁间肌瘤可让超声协助肌瘤位置定位标识, 便于术者术前、术中对于肌瘤的位置、数目及深度做到心中有数。术前常规宫颈细胞学检查、高危人类乳头瘤病毒基因(HPV-DNA)及白带检查, 并完善其他必要的辅助检查。对于合并月经异常者在术前先行宫腔镜检查+诊刮术以便排除黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉或者子宫内膜恶性变。

130例患者均无严重的内外科合并症,并能够耐受气管插管全身麻醉下的腹腔镜手术。

1.2 手术方法 均选择气管插管全身麻醉, 取膀胱截石位,消毒后留置导尿管, 放置举宫器。于脐孔上缘做1.0 cm横切口,插入气腹针, 建立CO2气腹, 腹腔压力维持在10～12 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。穿入1.0 cm的套针(trocar), 置入腹腔镜,在腹腔镜引导下于右下腹麦氏点及左下腹对应位置分别做1.0、0.5 cm的切口, 并置入相应的trocar及器械。先探查盆腔,在大体明确肌瘤的位置及数目后, 将20 ml生理盐水稀释的3～6 IU垂体后叶素或者20 IU缩宫素注入子宫肌瘤基底部的肌层中。①带蒂浆膜下肌瘤: 用1号微乔线自制的Roeder’s线圈［2］, 根据子宫肌瘤的大小调整线圈的大小, 将线圈套入肌瘤蒂部后, 用推结器推动使收紧线圈, 待有效阻断血流,单极电凝钩将肌瘤依次切下, 用自制的线圈再加固套扎1圈,单极电凝钳在创面电凝止血。②子宫肌壁间的肌瘤：一般选择肌瘤突出浆膜层50%以上者, 同上法自制成线圈, 在子宫肌瘤基底部瘤体与子宫的交界处进行套扎, 同上推结器推动收紧线圈, 待套扎的组织呈苍白色缺血改变时,根据肌瘤基底部的粗细, 用单极电凝钩在距套扎线结外侧约2.0～4.0 cm处梭形切开肌瘤的浆肌层至假包膜(注意切口不要太靠近基底部, 以免套扎线滑脱导致不必要的出血), 子宫肌瘤钻钻入肌核内向外牵拉, 在牵拉剥除肌瘤的过程中, 推结器推接逐渐收紧套扎线圈, 依次将肌瘤剥除, 肌瘤剥除后再用自制线圈套扎加固1圈。套扎牢固后, 修剪套扎线上方多余包膜组织, 1号可吸收线将子宫创面间断缝合或者连续缝合均可,并在基底部线圈套扎处两侧分别加固缝扎2针(可进行体外打结)。对于子宫肌瘤径线大, 不能一次性剔除者, 可在套扎1圈后, 先用子宫肌瘤粉碎器依次旋切肌瘤使肌瘤体积缩小, 再剥离剩余肌核, 然后再进行第2圈的套扎及创面加固缝合。③阔韧带肌瘤: 要镜下明确输尿管走向, 必要时术前预置输尿管导管指示, 用生理盐水20 ml将垂体后叶素3～6 IU或缩宫素20 IU稀释, 注入阔韧带肌瘤包膜下, 在前叶肌瘤最外突位置打开阔韧带, 暴露肌核, 肌瘤钻钻入肌核向外牵拉, 逐渐剥除肌瘤假包膜, 同时边剥离边电凝肌瘤表面的血管, 以便及时进行止血, 在牵拉剥除的瘤体外突＞50%时,用自制的线圈套扎肌瘤基底部, 其余处理步骤同肌壁间肌瘤,对于肌瘤外突＜50%者亦可尝试此法。

2 结果

130例患者均在腹腔镜下顺利完成手术, 无中转开腹的病例。手术时间25～60 min, 平均时间约45 min, 出血5～100 ml, 平均出血约35 ml。无术中及术后并发症发生。术后1个月进行彩超检查随访, 发现子宫创面有45%全部吸收, 有30%子宫恢复正常大小。术后3个月彩超复查, 发现子宫创面全部吸收, 子宫几乎全部恢复正常大小。

3 讨论

腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中的难易很大程度取决于术者的镜下缝合技术与止血技术水平。所以术者在选择腹腔镜子宫肌瘤剔除术时,要根据自身技术水平, 合理选择适应证,否则可导致失血过多, 手术时间延长, 甚至导致严重并发症,使微创变巨创［3］。

众所周知, 带蒂的浆膜下子宫肌瘤的血液供应主要来自于瘤蒂部的血管, 但无蒂子宫肌瘤的血液供应主要来自假包膜, 因此怎样有效阻断肌瘤血液供应便成为腹腔镜子宫肌瘤切除术中的关键问题。作者使用自制的线圈, 根据肌瘤的大小调整线圈的大小, 将线圈套在肌瘤的蒂部或者基底部, 在推结器的推动下可牢固地套扎在瘤蒂部或基底部组织上, 以此有效地阻断血流。为预防术后宫体收缩引起的套扎线圈滑脱以及套扎处松弛而导致的术后子宫创面出血, 套扎2圈后再进行子宫裸露的创面缝合是很有必要的, 套扎后再加固缝合的止血效果要比单纯线圈套扎安全有效得多, 同时也有利于子宫体的塑形。

综上所述, 在腹腔镜下子宫肌瘤切除术中, 应用线圈套扎联合缝合加固法可有效减少术中、术后出血, 缩短手术时间, 操作简单易学, 安全有效, 易于推广, 尤其对于腹腔镜技术水平尚不熟练及初学者。

［1］ Sizzi O, Rossetti A, Malzoni M, et al.Italian multicenter study on complications of laparoscopic myomectomy.J MinimInvasive Gynecol, 2007, 14(4):453-462.

［2］ Zhao FJ, Jiao YS, Guo ZQ, et al.Evaluation of loop ligation of larger myoma pseudocapsule combined with vasopressin on laparoscopic myomectomy.Fertility and Sterility, 2011, 95(2):762-766.

［3］ 龙棣,成九梅,王海鸥,等.腹腔镜与开腹子宫肌瘤剔除术比较.首都医科大学学报, 2005, 26(6):752-754.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.03.083

2014-10-08］

256400 桓台县妇幼保健院(于兆梅 杨娟娟)；潍坊市益都中心医院(秦春霞)

杨娟娟