35例肝胆手术后胆漏的临床分析

于佃清

35例肝胆手术后胆漏的临床分析

于佃清

目的 探讨肝胆手术后发生胆漏的原因、处理及预防措施。方法 对肝胆手术后发生胆漏的35例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 早期经腹腔充分引流治愈27例；再次手术4例中治愈2例、后遗胆外漏1例、肝功能衰竭死亡1例；经窦道注射硬化剂治愈1例；手术切除窦道治愈1例；内镜下鼻胆管引流治愈2例。结论 手术方法的正确配合熟练的手术操作, 准确的判断病变部位是预防损伤性胆漏的关键；充分引流、保持胆道通畅是治疗胆漏的主要措施；在术后, 仔细、认真的观察；及时发现和早诊断出胆漏症状；并选择准确的处理方法是治疗术后胆漏, 避免造成严重后果的重要保证。

肝胆外科手术；胆漏；引流

在肝胆外科手术中, 由于会显露出胆道系统, 切开引流,缝合或吻合等手术操作过程, 可能引发胆汁的排出通道渗漏、狭窄、愈合不良等, 最终导致胆漏［1］。对胆漏的并发症的处理不当, 不但会增加患者的痛苦, 还有可能危及患者的生命。临床实践证实, 准确分析发生胆漏的根本原因并有针对性地采取防范措施可有效减少此并发症的发生率。本文结合本院2005年8月～2014年5月收治的肝胆手术后发生胆漏的35例患者, 对其发病特点、发生机制、处理方法和预防措施进行回顾性分析, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2005年8月～2014年5月收治的肝胆手术后出现胆漏的35例患者为研究对象, 其中男24例,女11例, 年龄23～72岁。其中进行胆囊切除术的有3例患者；肝叶切除术15例；肝胆管切开取石、胆肠吻合术1例；胆总管探查、T管引流12例；胆管损伤修复重建2例, 肝门胆管癌根治术1例, 腹腔镜下肝囊肿开窗引流术1例。

1.2 肝胆手术后胆漏的临床表现 本组发生胆漏35例均符合下列诊断标准［2］：患者在术后出现腹痛、发烧、腹胀、腹膜炎等症状；腹部切口内或腹腔引流管有胆汁样液体流出；胆管造影发现造影剂外渗；B超或CT检查显示肝周积液。35例患者其中局限性腹膜炎8例, 弥漫性腹膜炎3例, 盆腔脓肿1例, 肝外瘘2例, 未感不适的有21例。

1.3 诊断依据 主要是手术史、临床表现、B 超检查和腹腔穿刺等。

1.4 肝胆手术后胆漏发现时间和处理方法 术后7 d内发生胆漏有23例；术后7～14 d有4例；术后14 d有7例。出现胆漏后, 本院立即采取了如下措施：①禁食水、抗炎、预防感染、给予生长抑素应用和营养支持等措施。②未拔除引流管者, 冲洗引流管, 保持通畅引流。③拔除引流管者, 在B超引导下, 重新穿刺并置管引流胆汁, 早期用负压引流, 待引流量明显减少, 再改为常压引流。在整个治疗过程中, 严密观察腹部体征和引流情况, 若患者出现腹膜炎体征加重伴黄疸者, 须进行手术治疗。

2 结果

早期经腹腔充分引流治愈27例；再次手术4例中治愈2例、后遗胆外漏1例、肝功能衰竭死亡1例；内镜下鼻胆管引流治愈2例, 手术切除窦道治愈1例, 经窦道注射硬化剂治愈1例。

3 讨论

3.1 胆漏的原因 胆漏为胆道外科中较为常见的并发症,病因较多, 通常是由于术中情况复杂、探查不清及处理不当引起, 有些甚至为术者操作失误引致, 引发严重感染, 最终引起多器官功能衰竭, 乃至死亡［2］。

通过分析35例临床肝胆手术术后发生胆漏的原因有以下几种：①腹腔镜手术中, 由于手术熟练程度不够, 胆囊与周围组织粘连, 对解剖结构不清, 术中胆管损伤但未及时处理。②术中对胆囊床处理不仔细, 术后迷走胆管发生胆漏；③术中胆囊管结扎不牢固或术后结扎夹脱落。④“T”管放置不恰当, 缝合胆管壁有遗漏。⑤肝叶切除创面肝胆管缝合不严。⑥胆肠吻合术中缝合不严密, 吻合口存在张力, 胆管残端游离过多至血运损伤。⑦肝破裂创面位于膈下, 解剖位置深, 处理断裂面胆管困难, 术中仅行单纯缝合止血, 术后破裂胆管出现胆漏。⑧拔除T管时, 由于T管扭曲、高龄、低蛋白等造成窦道形成不全, 胆管下端结石残留造成胆道梗阻, 均可造成胆漏。

3.2 胆漏的处理和预防 处理胆漏需综合多因素分析, 如胆汁引流通畅无腹膜炎者采取保守治疗［3,4］。若引流量大、并有局限腹膜炎可同时采取腹腔及胆道双引流, 选择经皮肝胆管穿刺引流或鼻胆管引流。对引流量大且患有大面积腹膜炎或多个腹腔间隙积液或感染可进行再次手术引流。若于手术早期发现的胆漏, 因手术本身留置有腹腔引流管, 只需保持腹腔引流管通畅, 胆漏常可自然愈合。若肝胆手术后出现无症状的膈下积液, 可进行动态放射性核素肝胆显像检查。若已形成包裹性的膈下胆汁积液, 应进行经皮穿刺引流。

胆漏的预防包括术前充分准备、术中仔细操作、术后完善处理［5-7］。首先加强术者的责任心, 在术前应熟悉胆道解剖,掌握好各种术式的适应证, 选择最佳手术时机。第二：在术中尽可能去除胆管梗阻因素, 遇到术中出血时, 用纱布压迫,少用钳夹以免损伤胆管；缝合松紧适度, 针距恰当。第三：手术完成后创面留置合适的引流管, 保持引流通畅, 对营养不良的患者予以营养支持。

［1］ 黄筵庭.腹部外科手术并发症.北京:人民卫生出版社, 2000: 429-465.

［2］ 杨金铺,崔自介.普通外科诊疗术后并发症处理.北京：人民卫生出版社, 1998:472-473.

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［4］ 吴青松,凌亚非,王建南.肝胆手术后胆漏的原因及处理对策.岭南现代临床外科， 2010, 10(2):81-83.

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.03.050

2014-09-18］

261054 潍坊医学院附属医院大柳树院区普通外科