超声、CT及MR在诊断胰头壶腹癌中的对比价值

申古修 王子燕 郝多多 沈胜元

胰头壶腹癌是诊断和治疗最困难的恶性肿瘤之一，发病率较高，存活率较低。胰头壶腹癌包括胰头癌、壶腹部癌、胆总管末端癌和十二指肠乳头癌[1]。它们主要的病变是肿瘤阻塞胆道引起梗阻性黄疸。近十年来胰头壶腹癌发病率呈逐年上升趋势，其侵袭性强，恶性程度高，手术切除率低，预后极差，死亡率接近100%[2]。目前，由于影像学检查技术

的飞跃发展，使得临床诊断此病的方法发生了显著变化，超声、高分辨率CT及MR为胰头壶腹周围部位疾病的检查和诊断做出了贡献[3]。本文通过对具有完整资料的40例胰头壶腹癌患者的超声、CT及MR的检查结果进行对比分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2009年2月-2014年3月经手术病理确诊的患者40例，男29例，女11例，年龄35~81岁，平均67岁。其中胰头癌22例，壶腹癌9例，胆总管末端癌6例，十二指肠乳头癌3例。临床症状：患者无任何症状，参加单位年度体检，超声发现胆管轻度扩张2例（后经CT、MR检查诊为壶腹癌）；上腹部不适、恶心呕吐5例；食欲下降、体重减轻、皮肤巩膜黄染30例；胆囊切除术后伴有发热、上腹部疼痛者3例。

1.2 方法

1.2.1 超声检查方法 使用Philips ie22和Toshba Aplio300型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率采用3.5 MHz。在进行检查之前，需要患者进行禁食7~9 h，检查时患者仰卧或者右侧卧，使用超声进行常规检测，主要包括肝脏、胆道系统及胰腺。首先观察肝内外胆管是否有出现扩张现象，沿着胆总管走行扫查，对于因胃肠道气体干扰而难以显示胆总管下段及胰头周围组织结构者，采用饮水、变换体位、探头加压等方法，以改善胆总管下段及胰腺周围透声的条件，追踪扫查胆总管直至末端，沿扩张的胆管寻找病变部位，测量病变的大小，并详细记录通过充盈的胃窦部及十二指肠为声窗注意观察壶腹部、胰腺大小，胰管是否扩张，观察胆总管下段、胰头及充盈的十二指肠壶腹部有无占位性病变及其相互关系，为检查准确可让患者咳嗽，产生局部加压振动，使肠胃内容物动起来，动态观察病变部位与周围结构的关系，典型图像存入超声工作站。

1.2.2 CT检查方法 使用GE 16排螺旋CT机；高压注射器：Epmower CTA双筒高压注射器；造影剂：非离子型对比剂碘佛醇（320 mg/mL）；检查前首先给受检者禁食7~9 h，扫描前30 min，给予口服清水800~1000 mL或2%含碘对比剂，以充盈胃及十二指肠。扫描技术：采用腹部螺旋容积扫描程序，取层厚5~7.5 mm，螺距为0.938。扫描范围：从膈顶至双身下极水平。扫描条件：管电压110 KV，电流120 mA，准直器宽度4 mm×2.5 mm或16 mm×0.75 mm，速度12 mm/转。扫描方法：先进行平扫，之后选用CT专用高压注射器和非离子型造影剂，采用团注法，静注造影剂碘佛醇80~100 mL，随后以2~3 mL/s的注射速率注射30 mL 0.9%氯化钠。注射25~30 s、60~65 s、2 min后分别扫描静脉期、门静脉期及延迟期，并将原始图像连续重建减薄至0.625 mm后，把图像传送至工作站，利用一种或多种后处理，包括多层面重建（MPA）、曲面重建（CPR）、最大密度投影（MIP）、容积再现（VRT），在工作站上获取冠状位、矢状位、轴位及任意旋转位图像，进行动态观察。

1.2.3 MR检查方法 采用GE Signa Infinity 1.5 T核磁共振仪进行检查。所有病例均行低张MRI平扫、MRCP及增强扫描。检查前，患者给予禁食10~14 h，使用体部线圈，采用不屏气呼吸触发技术，用三维高分辨单次激发快速自旋回波扫描进行检测。患者仰卧位，SSFSE序列，层厚5 mm，层间距1 mm， 矩 阵 320×256。T1WI：TR=450 ms，TE=25 ms；T2WI：TR=2000 ms，TE=90 ms；MRCP：TE=1000 ms，TR=1998 ms。扫描层厚：40 mm，矩阵为384×256。动态增强MR扫描：采用SPGR序列，TR 125~150 ms，TE 1.2~1.4 ms，层厚3~5 mm，层距1~2 mm，剂量0.2 mmol/kg。全部检查约需15~20 min。

1.3 统计学处理 使用SPSS 16.0统计软件进行分析，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

40例患者全部行超声、CT及MR检查，每项检查时间相隔不超过两周。结果全部病例超声检查均发现肝内外胆管扩张，胆总管直径9.5~27 mm，其中26例壶腹周围发现可疑占位性病变，14例未提示有占位性病变；CT检查30例发现壶腹周围占位性病变，10例发现可疑占位性病变，疑炎性或胆管狭窄；MR检查37例发现壶腹周围占位性病变，可疑占位性病变3例。以手术、病理结果为金标准[2]，本组病例胰头癌22例，壶腹癌9例，胆总管末端癌6例，十二指肠乳头癌3例。超声确定胰头癌人数18例、壶腹癌5例胆、总管末端癌3例、十二指肠乳头癌0例，准确率分别为81.82%、55.56%、50.00%、0；CT确定胰头癌人数20例、壶腹癌5例、胆总管末端癌3例、十二指肠乳头癌2例，准确率分别为90.91%、55.56%、50.00%、66.67%；MR确定胰头癌人数22例、壶腹癌9例，胆总管末端癌5例、十二指肠乳头癌1例，准确率分别为100%、100%、83.33%、33.33%。超声确定胰头壶腹癌总计26例，CT确定胰头壶腹癌总计30例，MR确定胰头壶腹癌总计37例，准确率分别为65.0%、75.0%、92.5%。MR诊断准确率明显高于超声及CT，比较差异有统计学意义（P<0.05）；超声与CT诊断准确率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

胆管、胰管、十二指肠的结合部是消化道中结构和功能最复杂的部位，也是炎症及良恶性肿瘤的好发部位，该部位肿瘤常会引起胆道系统发生形态、功能和生理方面的改变，其中主要是梗阻胆道系统，胰头壶腹区肿瘤的最典型的表现是黄疸。胰头壶腹癌为胆道梗阻常见的恶性病变，通常发病隐匿，由于缺乏理想的早期诊断标记物，因此，早期较难发现。目前临床诊断胰头壶腹周围病变多采用多种影像检查综合判断，常规首选超声检查，着重了解有无胆道或胰管扩张，胰头有无增大，若为阳性，再进行CT、逆行胰胆管造影（ERCP）、MR检查等，而每种检查方法各有其优缺点[4-6]，MR能显示典型的胆总管及胰管的“双管征”、肝内胆管的“软藤征”和较清晰的癌肿范围，对壶腹癌诊断及临床手术切除有较高的价值。

3.1 超声检查具有安全、便捷、准确、廉价等特点，可动态重复扫查 与血清胆红素升高相比，胆管扩张是诊断胆道梗阻更灵敏的指标。超声检查胆总管内径7~10 mm为轻度扩张，>10 mm为显著扩张，肝内胆管内径>3 mm则提示肝胆管扩张。目前超声是肝胆外科门诊患者的首选检查。本组病例胆管扩张B超发现率为100%，其中2例临床无任何症状，在健康体检时首先由B超发现肝外胆管轻度扩张，胆总管末端可疑低回声肿块，后由MR确诊，手术病理为壶腹癌。本组病例超声确定胰头癌人数18例、壶腹癌5例、胆总管末端癌3例、十二指肠乳头癌0例，对胰头癌诊断符合率为18/22，81.8%，符合率较高，但是，对壶腹癌、胆总管末端癌、十二指肠乳头癌诊断符合率分别为55.56%、50.00%、0，符合率较低，对胰头壶腹癌疾病的诊断符合率（26/40，65%），其原因与患者肥胖、肠气干扰大、病变小尚未引起胆总管明显扩张，致使胆总管下段显示不清晰有关，容易漏诊[7-8]。

3.2 CT检查快速方便，图像分辨率较高，定位较准确，并且不受肥胖、肠道气体干扰及操作者的影响 CT检查对诊断胰头癌有明显优势，本组病例CT确定胰头癌人数20例、壶腹癌5例，胆总管末端癌3例、十二指肠乳头癌2例，对胰头癌的诊断符合率较高20/22，90.91%，明显高于超声检查，其对壶腹癌、胆总管末端癌、十二指肠乳头癌诊断符合率分别为55.56%、50.00%、66.67%，符合率较低，略高于超声，但二者比较差异无统计学意义。对胰头壶腹癌疾病的诊断符合率（30/40，75%）。CT诊断胆总管末端梗阻性病变时，对等密度及低密度结石较困难[9]，与胆管末端炎性狭窄、较小的肿瘤鉴别困难，文献[10-11]报道部分病例可进行增强扫描，由于对比剂的作用，密度相对较低的胆管显影更为清晰，通过增强前后CT值的变化，可以用来区分结石和肿瘤，同时也可以更清晰地观察到胆管壁变化。

3.3 MR与超声、CT一样具有无创性、全面性及可重复性的特点，并且其具有无射线辐射、诊断准确率更高的优点 MR不需要使用造影剂，由于胰液含水量高、具有较高的质子密度，因此与周围组织有良好的对比。MR检查在发现原发肿瘤、血管浸润、淋巴结肿大和肝转移方面价值较大，该技术成功率高，可多角度显示胆道系统，发现病变部位[12-13]。本组MR确定胰头癌人数22例、壶腹癌9，胆总管末端癌5例、十二指肠乳头癌1例，准确率分别为100%、100%、83.33%、33.33%，对胰头壶腹癌疾病的诊断符合率（37/40，92.5%），明显高于超声及CT，比较差异有统计学意义（P<0.05）。对超声和CT检查未能发现病灶的患者行MR检查，有助于发现壶腹部、胆总管末端及十二指肠乳头部的肿瘤。采用MR诊断壶腹部癌的有以下几方面的优缺点：MR具有无创伤、无并发症、不需对比剂的优点，除体内置有铁磁性物体和幽闭症的患者外，没有禁忌证。特别是对于因造影剂过敏、胆胰管结构畸形等不能耐受增强CT和ERCP检查的患者，MRI显示了极大的优势。MRCP可以十分清晰地显示胆管和胰管，准确地判断梗阻的部位。由于MR检查费用较高，目前尚不能作为肝外梗阻性黄疸的首选检查方法。

胰头壶腹癌临床上多以黄疸就诊，经B超、CT检查绝大多数可以明确为梗阻性黄疸，并且大部分可以定位诊断如胰头部、壶腹部或胆总管下端梗阻，然后施以ERCP、MR检查大部分均能确诊。超声和CT的选择对定性、定位诊断的结果差异无统计学意义，而且价格明显较低，可作为梗阻性黄疸胰头壶腹周围病变筛查的首选方法。MR具有无创伤、不需对比剂、无并发症等优点，体内置有铁磁性物体和幽闭症的患者需禁用，除此外均没有禁忌证[14]。特别是对于胆胰管结构畸形、造影剂过敏等不能耐受CT增强检查的患者，MR具有极大优势。有资料显示超声检查联合应用ERCP、CT、超声内镜或MR识别胆管梗阻病因的准确率为95%~99%[15]。

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