心房颤动合并冠心病并发脑栓塞临床分析

孙慧灵

心房颤动合并冠心病并发脑栓塞临床分析

孙慧灵

目的 调查心房颤动合并冠心病患者的抗栓治疗现状，并分析原因。方法 心房颤动合并冠心病并发脑栓塞患者20例，对其临床资料及治疗进行回顾性分析。结果 20例患者6个月内均有住院或门诊就诊史，19例患者发病前采用单药或二联抗血小板治疗；1例患者曾使用华法林，后自行停用。结论 心房颤动合并冠心病患者的抗栓治疗现状不容乐观；加强患者的健康教育，制定及落实合理的抗栓方案，对减少栓塞性疾病的发生具有重要的临床意义。

心房颤动；冠心病；抗栓治疗

随着人口老龄化，心房颤动的发病率不断增加，而我国冠心病患病率在过去10年中亦上升了5倍。冠心病与心房颤动均为常见心血管疾病，临床上约有35%的心房颤动患者合并有冠心病［1］。对于心房颤动合并冠心病患者如何合理选择抗栓治疗，本文回顾调查2012年8月～2014年4月本院收治的心房颤动合并冠心病并发脑栓塞患者20例，对其临床资料进行分析总结，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2012年8月～2014年4月本院收治的心房颤动合并冠心病并发脑栓塞患者20例，男12例,女8例。年龄60～81岁，平均年龄70.6岁。其中阵发性房颤6例。

1.2 辅助检查及诊断依据 20例患者入院时行脑CT平扫、超声心动图、动态心电图、血脂、血糖、肝功、凝血功能及D-二聚体检查，入院后7 d内持续心电监护。心源性脑栓塞诊断标准［2］：①突发神经功能障碍并迅速达到症状最高峰；②有栓塞来源的心脏病，经心脏听诊、心电图、动态心电图及超声心动等证实；③头CT检查显示梗死灶。冠心病诊断：所有患者既往均行冠状动脉造影或冠状动脉CTA证实冠状动脉有＞50%狭窄。阵发性心房颤动标准［3］：7 d内自行转复为窦性心律者，一般持续时间＜48 h，但反复发作；动态心电图上心房颤动持续30 s以上为一次心房颤动发作。将这些患者的危险因素、抗栓药物治疗进行汇总分析。

2 结果

2.1 既往史 高血压15例，卒中或短暂性脑缺血发作(TIA) 2例，糖尿病8例。

2.2 临床资料 9例患者冠状动脉内植入支架，其中2例植入支架未满1年，入院前抗栓治疗均选择抗血小板栓治疗。17例患者1～6个月内有住院史，20例患者6个月内均有1次或多次门诊就诊史。11例患者前次住院在心血管科，6例当时诊断为不稳定心绞痛，1例因“急性心肌梗死”住院,出院时选择二联抗血小板治疗(阿司匹林+氯吡格雷)；2例因血压波动住院，出院时1例服用华法林，1例服用阿司匹林。2例因“体检”住院，服用单药阿司匹林。4例患者前次住院在神经内科，2例诊为TIA，出院服用阿司匹林+氯吡格雷；2例因“头晕”住院，预防性输液，1例服阿司匹林，1例服氯吡格雷。2例因“糖尿病、糖尿病肾病”住内分泌科，均给予阿司匹林抗血小板治疗。

2.3 辅助检查 血糖升高者8例(8.4～16.2 mmol/L)。4例入院时心电图(ECG)诊断为心房颤动，48 h内均转复为窦性心律。2例入院时为窦性心律，但心电监护和动态心电图均发现有阵发性心房颤动。经胸超声心动图检查均无瓣膜病变,左房扩大5例，均有左室舒张功能减退，均未发现附壁血栓。

3 讨论

心房颤动是临床上常见的心律失常之一。冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是最常见的冠状动脉疾病，病变基础是冠状动脉粥样斑块形成，斑块破裂及继发血栓形成导致急性冠状动脉事件。心房颤动是最常见的心律失常，而心房血栓形成和脱落导致卒中是心房颤动主要并发症之一。所以,二者的治疗均强调抗栓的重要性，但侧重点不一样，冠心病的抗栓侧重于抗血小板治疗，而心房颤动的抗栓以抗凝为主。但临床上约有1/3的心房颤动患者合并冠心病，有时如何平衡血栓与出血风险，选择合适的抗栓治疗，使临床医师很纠结。本研究20例患者，CHA2DS2-VASc评分均≥2分，是抗凝治疗的强适应证，但患者均以抗血小板治疗为主，探其原因如下：①惧怕出血。特别患者合并急性冠状动脉综合征或近一年有支架植入情况，需要双联抗血小板已成共识，若加用华林法，可能导致出血风险增加，医生及患者均有顾虑,所以求其次而选择双联抗血小板治疗。②各专业医生对相关指南的知晓程度有差异。本研究20例患者住院前均有就诊史,既往患急性冠状动脉综合征，植入支架，采用双联抗血小板,如今病情稳定，应以抗凝为主，但医生并未根据患者的病情重新评估抗栓治疗，多是延用以往的抗栓方案。③因患者经济、行动不便等原因无法坚持检测国际标准化比率(INR)，从而无法保证安全性，所以患者拒绝服用华法林或医生不愿处方华法林。④患者不理解抗凝重要性，且主观意愿强，所以服药依从性差。本研究1例患者出院后怕麻烦，自行停用华法林。⑤不良反应：本研究1例患者既往服用华法林有血尿史。由于以上原因可能使合并冠心病的心房颤动患者的抗凝治疗比率更低，所面临的栓塞风险更大。因此要改变这种现状。降低心房颤动的致残率，需要医务人员及患者的共同努力，对于心房颤动合并冠心病的患者，首先进行血栓危险评估，根据相关指南及专家共识，按评分选择合理的抗栓治疗。本文患者CHA2DS2-VASc评分≥2分，应抗凝治疗。稳定型冠心病患者单纯应用华法林治疗；急性冠状动脉综合征或冠状动脉植入支架，先进行三联抗栓治疗(阿司匹林+氯吡格雷+华法林)3～6个月，之后给予华法林加氯吡格雷(75 mg/d)或阿司匹林(100 mg/d)，12个月后单独应用华法林。其次医生要树立信心，打消顾虑，只有这样患者才能消除顾虑，遵从医嘱。使患者清楚口服抗凝药是目前预防心房颤动血栓栓塞并发症最有效的方法，调整剂量的华法林可使卒中的相对危险降低64%，疗效优于单用或双联抗血小板治疗［4］。高出血风险的患者往往也是栓塞风险高的患者，能从抗栓治疗中获得更大的收益。但是消除顾虑不等于放松警惕，对每一位患者进行出血危险评估，可积极控制危险因素如降压、戒酒、改善肝肾功能，有较高消化道出血可能的用质子泵抑制剂等。华法林食物或药物的相互作用大，因此要定期监测INR值。那些需要三联抗栓治疗或华法林加一种抗血小板药的二联抗栓治疗的患者，INR值控制在2.0～2.5，治疗合理且安全性更好。再者有效的宣教是至关重要的，要让患者明白心房颤动的危害，抗凝治疗的重要性及必要性，争取患者的配合，否则再好的治疗无法落实也是无用的。专业医师定期随访，也是提高患者服药依从性的关键，不但能督促患者按时服药，定期检测，杜绝患者盲从，而且能及时发现隐患，根据病情调整方案。另外本文中有6例为阵发性心房颤动患者，其中1例为再次脑卒中，提示阵发性心房颤动的危害不亚于持续性心房颤动，甚至因为它较隐匿，不易被发现，因此更容易被忽视，可能相对的栓塞风险更大，指南建议抗凝治疗等同于持续心房颤动。

总之，心房颤动合并冠心病等诸如此类的特殊情况，抗栓治疗往往让临床医生处于两难境地。尽管这样，临床医生有责任权衡患者的出血和栓塞风险，根据现有指南和共识制定合理的抗栓方案。对于那些不能服用华法林或阵发性心房颤动的患者，可提出合理建议如考虑射频消融术，也期待新型抗凝药物在研究中的良好表现。

［1］ Ansell J，Hirsh J，Poller L，et al.The pharmacology and management of the vitaminK antagonists: the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy.Chest，2004，126(Suppl): 204-233.

［2］ 中华神经科学会，中华神经外科学会.脑血管疾病分类及诊断要点.中华神经科杂志，1996，29(6):376.

［3］ Fuster V，Rydrn LE，Asinger RW，et al.ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation:excutive summery:a report of Ameri can College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients with atrial fibrillation) develop in coilaboration with the North American Society of Picing and Electrophysiology.Circulation，2001，104(17):2118-2150.

［4］ 马长生.心房颤动抗凝治疗误区.中国实用内科杂志，2012，32(10):729-733.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.29.120

2015-05-08］

450007 郑州大学附属郑州中心医院心血管内三科