50例慢性硬膜下血肿硬通道微创引流治疗体会

肖德琨

50例慢性硬膜下血肿硬通道微创引流治疗体会

肖德琨

本文通过总结分析50例慢性硬膜下血肿患者行硬通道微创引流的治疗方法和结果, 讨论了如何正确选择穿刺点, 减少创伤, 以求最大限度清除血肿, 促进脑组织膨胀复位, 避免血肿复发, 减少硬膜下积液, 颅内积气以及硬膜剥离导致急性硬膜外血肿等并发症。总结认为硬通道冲洗具有引流效果好, 创伤微小, 手术简便易行, 费用低等优点, 不易复发。

慢性硬膜下血肿；引流；硬通道；微创

慢性硬膜下血肿, 多指头部外伤后颅内硬脑膜与蛛网膜之间发生血肿, 于3周以上开始出现症状者。造成此类血肿的外伤作用力一般较轻, 尚有少数患者缺乏明确的头部外伤史［1］。慢性硬膜下血肿以老者常见, 因头部外伤轻微、起病隐袭、病程慢、临床症状不明显等特点, 早期不易引起家属的注意, 诊断较为困难。硬通道冲洗引流治疗慢性硬膜下血肿效果好, 创伤微小, 手术简便易行。现对本科2007年1月～2014年2月50例慢性硬膜下血肿硬通道微创引流治疗结果和治疗方法总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例年龄最小45岁, 最大93岁, 平均年龄60岁, 男性多于女性。有明确头部外伤史42例, 有头痛、恶心、呕吐症状及不同程度的单侧肢体运动障碍45例,占90%；大小便功能障碍10例, 占20%；智能、精神障碍、言语不清、反应迟钝15例, 占30%；合并高血压、糖尿病者占20%。血肿位于左侧30例, 右侧18例, 双侧2例。

1.2 治疗方法 根据颅脑CT定位, 根据头皮至颅骨内板的距离, 加上3 mm(穿刺针进入颅内的长度), 选择相应长度的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针, 安装限位器, 穿刺点要避开头皮及脑膜血管, 穿刺点局部麻醉生效后, 头皮切开约0.3 cm, 枪式电钻接穿刺针, 向血肿中心快速钻透颅骨及硬脑膜达血肿, 取出针芯, 可见陈旧性血液流出, 连接冲洗针, 侧孔接引流管及引流袋, 经冲洗针反复用生理盐水冲洗, 至冲洗液清澈后, 取下冲洗针、加帽盖, 开放引流；对于不能很好配合的患者可以不进行冲洗, 直接加帽盖, 连接侧管及引流袋, 开放引流。术后补充液体, 嘱患者多饮水, 促进脑组织尽快膨胀。术后及24 h复查CT, 对比血肿量及脑组织恢复情况, 术后第2～4天复查CT并拔除穿刺针。以下情况可以拔针：①复查CT脑组织膨胀良好, 引流管内液体清且无引流液流出或引流液24 h少于10 ml即可拔针。②引流过程中如果蛛网膜破裂, 可致大量淡色引流液流出, 可根据头部CT适当向外拔出穿刺针, 并将引流袋固定在高于穿刺点15 cm处, 引流液体清澈即可拔针。③复查CT脑组织膨胀不良, 引流量少且引流液体颜色较深者可进行严格无菌操作下接特制冲洗针把血肿腔用生理盐水反复冲洗, 引流通畅并引流液清澈即可拔针, 拔针后穿刺点头皮缝合1针。双侧患者用同样方法将双侧穿刺引流。出院后1个月复查CT, 观察脑组织的膨胀情况, 检查有无复发。

2 结果

经治疗后, 患者肢体功能全部恢复, 临床症状基本消失。3例患者在术后24 h引流量＞300 ml, 引流液颜色较淡, 考虑为穿刺针进入颅内较深, 加之脑组织迅速膨胀, 穿刺针尖穿破蛛网膜, 导致脑脊液引出, 给予适当向外拔出穿刺针, 引流袋固定在高于穿刺点15 cm处引流液清澈后拔针。复查头部CT, 残留少量硬膜下积液者15例, 颅内少量积气5例(拔管前复查), 中线结构均复位, 侧脑室形态基本恢复正常, 脑池、脑沟基本恢复正常。此组病例无复发。

3 讨论

3.1 穿刺点的选择 穿刺点的选择至关重要, 原则为最大限度引出硬膜下积血, 减少残留血液及积液, 又能促进脑组织更好的复位, 避免颅内积气的发生。选择血肿额端至枕部的中后1/3结合部, 相当于顶结节处, 或者避开功能区, 选择血肿最厚的部位, 利用冲洗管开关, 使冲洗管始终保持充满水的状态, 防止空气进入, 术中要反复多次冲洗, 以改善残留液的渗透压, 必要时可放置两个以上引流管, 形成对冲形式。尤其对多房性的硬膜下血肿, 更为必要, 也是避免血肿复发的关键所在。

3.2 常用的手术方法 常用的手术方法是钻孔引流术, 但该方法需在手术室完成, 用时30～60 min, 对于不合作的患者局部麻醉很难完成, 有时需加基础麻醉或全身麻醉, 创伤相对较大, 易引起颅内积气、硬膜下积液或硬膜剥离导致急性硬膜外血肿等并发症。为此临床上都在寻找疗效好而创伤小的途径［2］。采用的穿刺引流术操作简单, 其特点是针钻一体化, 带有自锁固定功能, 创伤仅为3～4 mm一个孔, 床旁局部麻醉即可完成, 对不太合作的患者2～3 min就可完成穿刺引流术［3］。

3.3 术后复查情况 术后24 h复查CT, 根据血肿引流情况,适当向外拔穿刺针, 以防穿破脑膜损伤脑组织。如脑中线结构复位, 脑室形态恢复, 脑池脑沟形态恢复正常, 患侧肢体与临床症状有明显改善或恢复正常, 即可拔针, 拔针后缝合引流口, 防止发生脑脊液漏、颅内感染或张力性气颅。如有颅内积气, 近期减少活动, 少量硬膜下积液且无临床症状及体征者, 可无需处理。

综上所述, 慢性硬膜下血肿手术的关键是将血肿周围形成的纤溶物质及纤维蛋白降解产物尽可能冲洗、引流干净,打破慢性硬膜下血肿继续形成的机制, 应以最小的损伤来达到手术目的。术后脑组织复位过程, 关键在于患者的年龄大小, 脑萎缩程度, 脑受压时间长短, 决定脑组织复位是否理想。慢性硬膜下血肿好发于高龄患者, 患者耐受性差, 应选择简便、安全的手术方式为宜。硬通道微创引流最为简便易行, 创伤微小, 可建立多条引流通道, 冲洗彻底, 并发症少,费用低, 可反复实施。

［1］ 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社.1998:743-746.

［2］ Kandel EL, Peresedev VV. Stereotactic evacuation of spontaneous intracerebral hematomas. Stereotat Funct Neurosurg.1990(54-55):427-431.

［3］ 贾宝祥, 孙仁泉, 顾征.穿刺引流及液化技术治疗高血压脑出血的初步报告.中国神经精神病杂志.1996.22(4):233.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.01.061

2014-09-09］

118300 辽宁省东港市中心医院神经外科