二次剖宫产的麻醉体会

李二毛

二次剖宫产的麻醉体会

李二毛

目的 回顾性探讨二次剖宫产的麻醉管理效果。方法 120例二次剖宫产患者, 对其实施麻醉前心理护理, 麻醉前扩容, 术中生命体征的严密监测, 促子宫收缩药的及时、有效应用, 低体温的防范等措施。观察其麻醉效果。结果 120例患者发生低血压30例占25.0%, 术中轻微寒战10例占8.3%,呕吐5例占4.2%, 所有患者麻醉顺利, 效果满意。12例大出血.10例行双侧子宫动脉结扎.2例介入动脉栓塞术。结论 二次剖宫产患者经过充分的麻醉准备, 严密的生命体征维持, 子宫收缩药的及时有效应用, 术中体温的保护等麻醉管理, 可以使二次剖宫产手术麻醉顺利完成, 这套麻醉方法有效可行, 值得临床推广应用。

二次剖宫产；麻醉；体会

虽然世界卫生组织(WHO)将剖宫产比率的警戒线设在15%, 但在我国多数医院剖宫产比率为40%～60%, 某些医院甚至超过70%［1］。与此同时二次剖宫产的数量越来越多。二次剖宫产麻醉除一般手术麻醉的特点和风险外还要求保证母子安全, 加之二次剖宫产患者相对一次剖宫产患者年龄偏大, 生理调节机能的下降, 就对麻醉管理提出更高要求。本院麻醉科医生不断改进麻醉管理技术, 总结经验完善麻醉管理细节, 取得很好的临床麻醉效果, 介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院产科2012年12月～2014年7月,二次剖宫产患者120例, 年龄25～43岁, 体重55～120 kg；孕周32～36周9例；孕周37～42周111例。与前次剖宫产间隔(3±2)年；单胎114例, 双胎6例。合并妊高症15例, 合并糖尿病12例, 妊娠贫血29例。所有患者凝血功能正常, 脊柱无畸形及病理改变。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉前准备 所有患者禁食6 h以上, 不用术前针。室温24～26℃。患者进入手术间, 麻醉医生简要介绍自己,介绍麻醉机和监护仪发生的声响, 以免异常的声音引起患者紧张情绪。孕妇此时最为担心的问题是疼痛, 简要说明麻醉过程和可能带给患者的不适, 消除患者对疼痛及麻醉的恐惧。面罩吸氧3～5 L/min, 检测心电图、血压、脉搏、血氧饱和度。蝶形留置针在上肢较大静脉开放静脉通道。给予复方林格氏液300 ml, 胶体液300 ml, 麻醉前扩容, 所输液体均为37℃恒温液。维持血氧饱和度＞0.98［2］。

1.2.2 实施麻醉 协助患者取左侧卧位, 头下垫小枕, 摆钩头屈膝位。定位L2～3间隙, 严格无菌操作。硬膜外穿刺针,刺入硬膜外间隙后用26G细针通过硬膜外穿刺针刺入蛛网膜下腔, 见脑脊液流出后, 接注射器再次回抽脑脊液回抽顺利,以1 ml/20 s的速度将0.75%布此卡因1.2～1.6 ml推入。边推边询问患者感觉, 下肢沉、麻、热都属正常反应。向患者头端置入硬膜外导管约3～4 cm, 妥善固定导管, 接无菌注射器并用无菌敷料包裹注射器备用, 若术中阻滞平面过低不能满足手术需要, 则经硬膜外导管追加2%利多卡因或0.894%的罗哌卡因。立即协助患者仰卧, 不间断吸氧, 调节麻醉平面,一般麻醉平面保持在T6以下。将手术床左侧倾斜15°防仰卧低血压综合征发生, 注意安全, 防坠床。

1.3 术中麻醉管理 从切皮至取出胎儿的时间, 二次剖宫产要比一次剖宫产长1倍。密切观察患者生命体征变化, 快速静脉补液, 询问患者有无不适感觉, 血压低于85/55 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)经扩容不能纠正时可给予麻黄碱10 mg静脉滴注。持续面罩吸氧, 特别是取出胎儿前血氧饱和度维持在98%以上。胎儿取出后立即静脉滴注20 U缩宫素, 子宫肌内注射缩宫素10 U。对于子宫收缩乏力经上述处理效果不明显时, 左右上臂三角肌肌内注射益母草4 ml和卡前列腺素氨丁三醇250 μg, 注意注射卡前列腺素氨丁三醇时一定同时滴注盐酸阿扎司琼注射液50 ml。出血量大时, 及时补充血容量防止血压波动。

2 结果

120例患者子宫收缩乏力大出血12例.10例行双侧子宫动脉结扎.2例介入动脉栓塞。术中低血压者30例, 占25.0%；呕吐5例, 占4.2%；轻微寒战10例, 占8.3%；通过及时有效处理, 所有患者手术顺利麻醉效果满意。

3 讨论

对二次剖宫产患者实施充分的麻醉前准备, 术中低体温预防, 术中病情的严密观察, 子宫收缩药及时、有效的应用等麻醉管理措施, 可以使二次剖宫产手术麻醉顺利完成。

邵雪琴［1］在剖宫产麻醉论析一文中提到：孕妇循环血量较正常平均增加50%, 但血管阻力降低, 动脉压不增高, 舒张压下降, 致使脉压差增加, 妊娠后期血压变化受体位影响,变大的子宫对下腔静脉产生压迫, 回心血量减少, 容易发生仰卧位低血压综合征；硬膜外静脉丛扩张, 硬膜外潜在容积减少, 麻醉药注射时易向头端扩散, 产妇易出现低血压；同时妊娠代谢和氧耗的增加以及孕妇在正常呼吸时可产生的小气管闭合等使麻醉中易发生呼吸障碍［2］；增大子宫的推挤及孕妇的黄体酮激素水平的升高使其食管和胃括约肌张力下降, 易发生呕吐；一次剖宫产形成的瘢痕粘连使胎儿出子宫时间延长, 增加胎儿的风险。综合分析二次剖宫的风险后要严格将患者进食时间掌握在6 h以上, 为防止术中呕吐把好第一关；从患者躺到手术床开始以3～5 L/min氧气面罩吸入维持血氧饱和度98%以上, 防治胎儿宫内缺氧；选择目前剖宫产首选麻醉：起效快, 用药量少, 阻滞充分, 且麻醉时间不受限制, 头痛发生率低［3］的腰麻硬膜外联合阻滞麻醉；麻醉前快速输注20 ml/kg晶体液仅可使麻醉后低血压发生率下降16%, 输注胶体液则可使腰麻引起低血压发生率达到17%～58%, 因此预防性扩容时选择晶体液300 ml, 胶体液300 ml并保持术中继续输注胶体液200 ml, 使术中低血压的发生率明显下降；寒战在剖宫产术中发生率高, 它可使患者明显不适, 同时加重患者紧张情绪, 增加机体氧耗量, 使机体代谢率显著增高, 加重心肺负荷［4］, 调节室温24～26℃, 时刻为患者做好保暖工作, 术中所用液体均为37℃恒温液, 明显减少患者寒颤发生率；患者年龄偏大加上瘢痕子宫, 子宫收缩不良及乏力发生率高, 及时有效应用促子宫收缩药, 同时防止促子宫收缩药物引起的副作用, 如注射卡前列腺素氨丁三醇同时滴注盐酸阿扎司琼可以有效防止患者呕吐的发生。术中出血较多的患者做好扩容工作, 防止血压波动。

综上所述, 二次剖宫产较一次剖宫产麻醉管理难度大,因此做好麻醉管理细节, 充分麻醉前准备, 术中生命体征的严密观察, 低体温的防范, 子宫收缩药及时有效应用, 二次剖宫产麻醉手术还是安全的。

［1］ 邵雪琴.剖宫产麻醉论析.四川医学.2010.5(31):688-699.

［2］ 单祥英, 李生德, 魏建风, 等.腰麻硬膜外联合麻醉在剖宫产中的应用.齐鲁医学杂志.2003.18(4):400-401.

［3］ 张宇华. 腰硬联合麻醉在基层医院剖宫产手术中的临床研究.当代医学.2011.17(10):151-152.

［4］ 张晓彤, 王保国.麻醉后寒战的研究进展.麻醉与监护论坛.2002, 9(3):40.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.20.126

2015-01-30］

459000 济源市第一人民医院