鼻内镜下鼻丘径路额窦开放术40例分析*

罗伟 卢建鹏

额窦手术是鼻内镜手术中的难点，主要原因是额窦引流通道狭长，解剖变异大，术后额窦口易狭窄或闭锁导致额窦引流障碍，手术失败，且额窦口毗邻前颅底、眶纸板、筛前动脉等重要结构，操作不慎可能引起严重并发症。基于上述情况，手术医生由于解剖不熟悉，为了规避风险，操作保守，导致术中气房清除不彻底，出现术后复发，因此寻找一种简单、安全、有效的手术方法就成为鼻科医生的共同追求目标。Wormald[1]指出鼻丘在额窦开放术中能发挥核心作用。笔者选择一部分患者采用鼻丘径路行鼻内镜下额窦开放手术，取得较好效果，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月-2013年12月在番禺区中心医院行鼻内镜下鼻丘径路额窦开放术的40例患者。所有患者术前均行16排螺旋CT扫描+三维重建检查，证实69侧额窦、额隐窝存在病变，均可辨认鼻丘气房。其中慢性鼻-鼻窦炎伴或不伴鼻息肉37例（66侧），其中8例有前期手术史，9例有变应性鼻炎，4例有变应性鼻炎及哮喘，1例有阿司匹林耐受不良，1例（1侧）额窦内有骨瘤；内翻性乳头状瘤3例（3侧）。全部于全麻下手术，术前给予抗生素口服、鼻用激素喷鼻治疗至少1周，对于全部慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉、变应性鼻炎、变应性鼻炎伴哮喘的患者，及部分不伴鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎的患者口服糖皮质激素（强的松30~60 mg， q d）1周。根据病变性质、术前CT检查及术中所见完成鼻内镜下鼻丘径路Draft Ⅰ型（51侧）或DraftⅡb型（18侧）额窦开放术。

1.2 手术方法 （1）切除钩突，注意保留钩突上端附着部分；（2）用咬骨钳切除中鼻甲前端与鼻腔外侧壁（上颌骨额突）连接处上方的黏膜及骨质（即鼻丘气房前壁），高度尽量向上达额骨鼻突；（3）去除鼻丘气房的底壁和后壁，可用弯吸引器、长弯刮匙或长弯探针骨折气房骨质，然后用钳夹除骨折的碎片，对于一些简单病例，此时已可见额窦口，手术完成；（4）部分患者在切除鼻丘气房后，仍可能有钩突上端、各型额筛气房、终末气房、眶上气房、筛泡、筛泡上气房等结构阻塞额窦口，此时需按上述方法逐一去除气房骨质方可充分暴露额窦口。

对于较复杂的病例，上述步骤常无法获得足够宽敞的视野和操作空间来完成手术，需行Draft Ⅱb型额窦开放手术，具体步骤如下：（1）用咬骨钳或磨钻去除上颌骨额突达眶纸板；（2）切除中鼻甲前上部，从前向后范围约15 mm，用磨钻去除中鼻甲附着部对应的额窦底壁，向内达鼻中隔；（3）如果上颌骨额突（额嘴）较厚导致额窦口前后径较窄，可再用磨钻磨除其部分骨质以扩大额窦口前后径。这种术式可称为扩大的鼻丘径路额窦手术[2]。

1.3 术后治疗 术后予抗生素至少2周；鼻用激素喷鼻至少3个月；对于慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉、变应性鼻炎、变应性鼻炎伴哮喘的患者继续口服糖皮质激素1周；对于有变应性鼻炎、变应性鼻炎伴哮喘病史的患者酌情予抗组胺药及白三烯受体拮抗剂口服；定期鼻内镜下鼻腔清理。

1.4 结果判断标准 治愈：临床症状消失，鼻内镜下检查额窦口、额窦内黏膜上皮化良好。有效：临床症状部分缓解，额窦内黏膜轻度水肿，无脓性分泌物；额窦口无狭窄。无效：临床症状无缓解，额窦内黏膜高度肿胀、息肉样变，可见脓性分泌物。

2 结果

所有病例均顺利完成额窦开放，乳头状瘤、骨瘤均彻底切除。术后至少随访6个月，治愈49侧（71.0%），有效17侧（24.6%），无效3侧（4.4%），总有效率95.7%。无效的3侧均是有前期手术史，此次手术采用Draft Ⅱb型术式的病例，其中2例术后额窦口无狭窄，但窦内黏膜仍肿胀、息肉样变，1例额窦口闭锁，乳头状瘤均无复发。术后眶周青紫2例，无脑脊液鼻漏，无筛前动脉损伤，无溢泪。

3 讨论

额隐窝是连接额窦口与中鼻道的不规则三维通道，形状因钩突及周围气房的不同而改变，钩突上部及鼻丘气房均是额隐窝的重要结构，两者之间可能构成复杂的解剖关系。鼻丘气房位于中鼻甲前端，为筛骨最前端的气房，由中鼻甲前端与鼻腔外侧壁连接处前上方的鼻丘气化而成，有90%以上的人存在鼻丘气房[3-4]，因此，对于大多数病例，均可考虑采取鼻丘径路手术。额隐窝周的气房可能有鼻丘气房、各型额筛气房、终末气房、眶上气房、筛泡、筛泡上气房、额窦间隔气房。根据这些气房与额窦口的位置，笔者可将其分为3组：前组气房包括鼻丘气房、额筛气房、终末气房，后组气房为眶上气房、筛泡上气房、筛泡，中组气房为额窦间隔气房。在术中清除这些气房的过程中，如果术者无法确切辨认上述结构会导致切除不充分，进而可能导致手术失败或出现颅底、眼眶、筛前动脉等重要结构的损伤。

额窦手术的目的是彻底清除窦内的病变组织，如不可逆的病变黏膜、息肉、乳头状瘤、骨瘤等，修补脑脊液漏，重建正常的额窦引流功能，其核心是额隐窝的处理。而正常的额窦引流功能需要功能正常的黏膜和通畅的引流通道。无论选择哪种手术径路，均需到达上述目的，并降低并发症的发生。径路的不同只是清除气房的顺序的不同，需要处理的结构是基本一致的。

Friedman等[5]倡导通过观察钩突上端与鼻腔外侧壁附着点的位置开放额隐窝，手术第一步是切除钩突，但需保留其上端，在其外侧或内侧找到额窦口。但钩突上端附着的情况复杂[6]，周围可能出现前、中、后组气房，钩突最前端均附着于上颌骨额突，上端可附着于眶纸板、颅底、中鼻甲，部分可分叉同时附着于眶纸板和颅底或中鼻甲，同时还可能与鼻丘气房后半部相关，构成鼻丘气房的内、下、上、后壁，或与鼻丘气房不构成任何关系。由于鼻丘气房的阻挡，在切除钩突后术者常需更换角度镜方可观察额隐窝的各种解剖结构，这会增加定向的难度，也会增加使用各种器械的难度，操作过程中需辨认钩突上端、额隐窝的各种气房、颅底、筛前动脉等结构，并且可能出现严重并发症，对于初学者尤为危险。

鼻丘径路第一步为切除鼻丘气房的前壁，使用0°镜即可观察到额隐窝，再将其后壁、上壁去除，对于简单的病例，此时已可观察到额窦口前缘，以此为参考标志清除剩余额隐窝结构相对安全。Wormald[7]指出个体间筛骨气房发育差别大，部分病例在切除鼻丘气房后无法观察到额窦口，额窦口仍可能被钩突上端、终末气房、各型额筛气房、筛泡上气房等结构遮挡，此时应根据术前已构建好的额隐窝三维重建模型（“搭积木”的概念）用探针或刮匙定位额窦引流通道，将探针或刮匙轻轻导入引流通道，骨折并清除阻塞引流通道的气房。张罗等[8]认为向前和内侧扩大额窦引流通道是相对安全的，向后可能损伤颅底、筛前动脉，向外可能损伤眶纸板。笔者认为对于难以辨认的引流通道，应由前向后逐渐开放气房，以尽量避免发生并发症，此时可先用弯探针明确在骨片的后方或侧方仍有空间，再用探针或刮匙导入将其向前或侧方骨折，按照此方法逐个清除气房后即可最终观察到额窦口。整个过程由前向后，首先处理前组气房（鼻丘气房、终末气房、额筛气房），再处理后组气房（筛泡气房、筛泡上气房、眶上气房），常相对较安全，且视野为由前向后，不需使用角度镜，相对较容易，对解剖结构的辨认要求较低。本组病例中术前均采用“搭积木”的概念画出额隐窝各个气房的三维草图，在切除鼻丘气房后通过上述方法精确地去除了各个气房，成功地暴露了额窦口。

对于较复杂的病例，如鼻丘气房较小（通常对应较厚的额嘴）、鼻窦炎前期手术史、含Kuhn3、4型气房的额窦炎、窦内黏膜病变严重、阿司匹林耐受不良、乳头状瘤、骨瘤、额窦脑脊液鼻漏等，常需扩大额窦口方可完成手术，DraftⅠ型手术常无法获得足够的术野和手术操作空间，完整地暴露额窦各壁，并使手术器械能到达病变部位彻底清除病灶，窦口的大小也无法较好地避免术后发生粘连、窦口狭窄闭锁，此时常需行Draft Ⅱb型手术。本组病例中，选择行Draft Ⅱ型手术的均属于上述情况。Weber等[9]对154例Draft Ⅱ型额窦引流术患者的随访观察中显示，术毕引流口直径大于5 mm者13个月后再狭窄率为16%，小于5 mm者为30%，而小于2 mm者为50%，提示尽量大的额窦口可以减少术后再狭窄的几率，因此可以认为，充分的Draft Ⅱb型手术对于预防发生额窦口术后狭窄是非常必要的。Wormald等[10]建议扩大额窦口的方法是改良的Lothrop手术，认为Draft Ⅱ型手术可能会增加纤维化和狭窄的机会，特别是黏膜病变较重或术后持续性炎症反应的患者。但张迎宏等[11]对Draft Ⅱa型引流手术治疗失败或Ⅱa型引流造口直径<0.4 cm的病例采用Draft Ⅱb型术式，有效率达78.6%。本组病例中采取DraftⅡ型手术的病例有效率达83.3%，之所以能达到较高的有效率，笔者推测可能是因为本组病例均采用Draft Ⅱb而未采用Draft Ⅱa术式，Draft Ⅱb术式能获得较Draft Ⅱa术式更宽的额窦口，且对于部分前后径窄的额窦口，使用磨钻磨除了部分额嘴使额窦口前后径增大至少2 mm，这些均使额窦口明显增大，可能有助于减少再狭窄的几率，同时笔者在术中还观察到Draft Ⅱb术式比Draft Ⅱa术式能增加至少2 mm的额窦口宽度，因此笔者建议对于有需要的病例，统一行Draft Ⅱb术式，舍弃Draft Ⅱa术式，只要术中注意保护额窦口黏膜，笔者可以认为鼻丘径路下行DraftⅡb型手术相对于改良的Lothrop手术仍是一种有效、简单的选择。

鼻丘径路额窦开放术是一种较安全、简单的术式，眶损伤是最常见的并发症。本组病例2例术后眶周青紫的病例是在用磨钻磨除上颌骨额突至眶纸板时损伤眶纸板所致。在操作过程中还可能损伤颅底、筛前动脉，史剑波等[2]认为在切除中鼻甲前上部分时，从前往后15 mm内是安全的，不会损伤筛前动脉，在本组病例中，中鼻甲前端距筛前动脉距离在17~21 mm，与上述研究相符，因此推荐可将此距离作为避免损伤筛前动脉的一个重要参数。

影响鼻窦开放术手术效果的主要原因为有前期手术史、伴变应性鼻炎和/或哮喘、术前黏膜病变严重、术后中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连导致额隐窝闭锁、额隐窝瘢痕狭窄、额窦口及额隐窝黏膜损伤较重导致功能障碍等[12]。在本组行Draft Ⅱb术式的病例，因为切除了中鼻甲前上部，所以彻底避免了中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连发生的可能，并利于术后鼻用激素使用到位。保护黏膜、避免骨质裸露是需贯彻于功能性内镜鼻窦手术中的一个基本原则，对于额窦手术更应注意这一点，因为额窦自然开口狭窄，而且后方是前颅底，外侧是眼眶，均无法扩大，前方坚硬的额嘴也难以扩大，不恰当的手术极易导致窦口狭窄、闭锁，因此保留黏膜对额窦手术尤为重要，术中严禁使用筛窦钳撕扯黏膜，因为这样可能会将大块黏膜撕脱造成大面积骨质裸露。笔者术中发现在这组所有的非乳头状瘤病例中，额窦口及额窦内黏膜的病变均为轻中度，属于可以保留的黏膜，因此笔者在处理额隐窝病变时先用探针探明额窦引流通道，再用带角度的刮匙或钳去除气房，或用磨钻在保留黏膜的情况下磨除骨质，再复位黏膜，通过这些方法做到了对额窦口后壁、侧壁黏膜的完好保留，最大限度地做到了“功能性”的原则，避免了瘢痕形成，加速术腔的上皮化。对于较复杂的病例，Draft Ⅱb型手术可提供一个扩大的额窦口，这点对于需彻底切除的病变类型，如内翻性乳头状瘤、骨瘤等尤为重要，本组中3例内翻性乳头状瘤病例术中在完成Draft Ⅰ型手术后均无法彻底清除病灶，在完成Draft Ⅱb术式后方能在角度镜下无死角地观察到额窦各壁并保证手术器械能彻底清除病灶；且鼻丘径路Draft Ⅱb术式在术后复查时可于0°内镜无死角地观察额窦各壁有无肿瘤复发，并对病灶及早处理，优势明显。对于本组病例中行Draft Ⅱb术式无效的3例均为有前期手术史的鼻窦炎伴鼻息肉病例，且术中均发现额隐窝有较多瘢痕组织，尽管术中已扩大额窦口前后径达5 mm以上，左右径达12 mm以上，但仍无法避免术后窦口的狭窄和闭锁。周兵等[13]、李骋等[14]认为改良的Lothrop手术对额窦肿瘤是非常有效的手术方式，对于复发慢性鼻窦炎伴或不伴鼻息肉及哮喘，也可获得更好的缓解效果，笔者推测对于无效的3例病例，行改良的Lothrop手术可能会有助于提高有效率；但改良的Lothrop手术对术者的技术水平较高，因此对于普通术者，在完成鼻丘径路Draft Ⅱb术式后，行额窦前壁钻孔术并留置引流管，术后给予含糖皮质激素的生理盐水冲洗可能也不失为一种有效方法。

手术只是慢性鼻窦炎综合治疗的其中一个环节，药物治疗在术前及术后均占有极其重要的地位。唐红军[15]认为，围手术期合理使用抗生素、糖皮质激素、抗组胺药物等，可促进术腔的愈合、有效减少术后复发，提高手术的治愈率。因此在本组病例中，所有病例术前均至少用药1周，术后至少3个月，且根据是否合并变应性鼻炎、哮喘、阿司匹林耐受不良及术中所见的病变程度调整用药种类及用药时间，取得了较理想的治愈率。

综上所述，鼻丘径路额窦开放手术大部分操作能在0°内镜下完成，操作方向从前向后，技术要点相对较容易掌握，手术视野清楚，可以准确、彻底地去除妨碍额窦引流的因素，并较好地保留正常黏膜，取得理想的手术效果，避免并发症的发生，对鼻丘气房较大的患者可作为首选术式。而对于复杂的额窦病变，采取扩大的鼻丘径路手术，能取得更宽阔的术野，更好地暴露额窦各壁，更彻底地清除窦内病变。

[1] Wormald P J. The agger nasi cell： the key to understanding the anatomy of the frontal recess[J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2003，129（5）：497-507.

[2]史剑波，陈枫虹，徐睿，等.经鼻内镜扩大鼻丘进路额窦手术的探索[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，46（6）：459-462.

[3]葛文彤，张罗，周兵，等.正常额窦引流通道的三维CT研究[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2006，13（9）：596-601.

[4]周兵，韩德民，张罗，等.额窦引流通道的影像学检查及解剖研究[J].耳鼻咽喉-头颈外科，2001，8（4）：233-236.

[5] Friedman M， Bliznikas D， Vidyasagar R， et al. Frontal sinus surgery 2004： Update of clinical anatomy and surgical techniques[J]. Operative Techniques in Otolaryngology Head and Neck Surgery，2004，15（5）：23-31.

[6]张罗，韩德民，葛文彤，等.钩突上端和鼻丘气房的解剖学和影像学观察[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40（12）：912-916.

[7] Wormald P J. The axillary flap approach of the frontal recess[J].Laryngoscope，2002，112（3）：494-499.

[8]张罗，周兵，葛文彤，等.鼻丘在鼻内镜下额窦开放术中的作用[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40（7）：493-497.

[9] Weber R， Kratzsch B. Endonasale mediandrainage， indikationen and chirurgische technik[J]. HNO，2001，49（9）：1047-1059.

[10] Wormald P J. Three-dimensional building block approach to understanding the anatomy of the frontal recess and frontal sinus[J].Operative Tech Otolaryngol Head Neck Surg，2006，17（11）：2-5.

[11]张迎宏，朱丽，周玉英，等.Draft额窦鼻内引流术的疗效观察[J].中国微创外科杂志，2014，14（3）：246-247.

[12]陈禹潭，曹金红，李艳妮，等.慢性鼻-鼻窦炎内镜手术疗效影响因素分析[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48（6）：511-513.

[13]周兵，黄谦虚，王成硕，等.内镜下经鼻改良Lothrop手术随访疗效分析[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，47（9）：728-734.

[14]李骋，黄谦，崔顺九，等.DrafⅢ型额窦手术对鼻腔功能影响的前瞻性研究[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，49（9）：711-716.

[15]唐红军.200例鼻内镜鼻窦手术临床观察和分析[J].中国医学创新，2011，8（8）：3-5.