骶髂关节螺钉固定治疗骶髂关节复合体损伤的疗效分析

徐启飞 林岿然 潘秀琴 陈炳灿 赵代杰

骶髂关节螺钉固定治疗骶髂关节复合体损伤的疗效分析

徐启飞 林岿然 潘秀琴 陈炳灿 赵代杰

目的 分析应用经皮骶髂关节螺钉固定术治疗骶髂关节复合体损伤的技术要点、临床疗效及安全性。方法 27例骶髂关节复合体损伤患者, 所有患者牵引复位后, C臂X线机透视下经皮骶髂关节螺钉固定骶髂关节骨折, 观察临床疗效。结果 根据Matta评分标准, 优 19例, 良8例。患者骨折平均愈合时间26.4个月。Majeed功能评分, 优20例, 良7例, 优良率100%。结论 经皮骶髂关节螺钉固定治疗骶髂关节复合体损伤是一种安全、有效的治疗方法, 手术创伤小、并发症少、手术时间短、康复快, 临床可推广使用。

骶髂螺钉；骶髂关节复合体；经皮内固定

骶髂关节复合体是躯干与下肢负荷传递的枢纽, 骶髂关节是骶髂关节复合体中最重要的组成部分, 因此骶髂关节损伤的治疗效果对骨盆功能的恢复有决定意义。骶髂关节螺钉是一种微创疗法, 且手术风险低, 手术效果良好, 已经逐步成为治疗骨盆骨折中骶髂关节复合体损伤的主流方法［1］。2009年11月～2014年5月共收治了27例骶髂关节复合体损伤患者, 治疗上均采用骶髂螺钉固定技术治疗, 疗效良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年11月～2014年5月共收治了27例骶髂关节复合体损伤患者, 均为Tile C型骨折患者, Tile C1型20例, Tile C2型7例, 其中男16例, 女11例。年龄22～61岁, 平均年龄36.6岁。致伤原因：高处坠落伤13例,车祸伤8例, 重物砸伤6例。伤后至就诊时间2 h～4 d。患者均表现为不同程度的腰骶部疼痛及腹胀。所有患者均常规行骨盆正位、入口位、出口位X线片及CT三维重建检查, 18例患者为骶髂关节垂直移位, 9例为骶骨Ⅱ区纵形骨折分离移位, 3例伴有同侧骶神经损伤。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前处理 术前对合并损伤行对应处理, 5例患者出现休克, 经抗休克治疗至患者生命体征平稳。所有患者术前均行患侧肢体胫骨结节牵引, 牵引重量为患者体重的1/10～1/7。

1.2.2 手术方法 患者麻醉后取俯卧位于骨科全透光床上,首先C臂透视重新确定骨折移位情况, 移位较明显者先采用外固定架辅助下闭合复位。复位后取髂前、髂后上棘连线中后 1/3 交点为进针点, C臂侧位透视确定入针点, 2.5 mm导针刺穿皮肤至髂骨面, 从骨盆横断面上, 自后外向前内成20°角, 骨盆冠状面横切线水平, 自下向上成10°角, 在C臂不断的正位、出口位、入口位及骶骨侧位透视监测下, 导针缓慢进入, 穿过髂骨、骶髂关节直达 S1椎体内, 不超过骶中线。同样方法打入第2枚导针进入S1椎体。透视确定导针位置正确后, 测量导针长度, 钻头扩孔至通过骶骨的骶髂关节面, 然后分别拧入相应长度的6.5 mm空心松质骨拉力螺钉。

1.2.3 术后处理 患者术后行1 d的抗生素治疗, 肛门排气后方可流质饮食, 术后第12天即允许患者半卧位, 行患肢功能锻炼, 第4周开始扶拐部分负重, 术后8周开始逐渐过渡至完全负重, 术后3个月弃拐独立行走。

1.3 疗效判定标准 术后患者均复查X线片, 根据 Matta评分标准［2］进行评价, 术后骨折移位＜4 mm为优, 4～10 mm为良, 10～20 mm为可, ＞20 mm为差。同时采用Majeed功能评分方法［3］对患者疼痛、运动能力、步态、工作恢复及神经损伤恢复等情况进行临床评价, 85～100分为优, 70～84分为良, 55～69分为中, ＜55分为差。

2 结果

27例获随访7个月～3.5年, 平均随访19个月, 1例失访。所有患者无医源性神经损伤的发生。根据 Matta评分标准,优 19例, 良8例。最后 1 次随访时, X线片示患者骨折均愈合,平均愈合时间26.4个月。5例腰骶部劳累后疼痛, 2例轻度跛行, 均未作特殊处理。16例恢复原工作, 3例改变工作, 2例仍未工作。2例骶丛神经损伤患者均恢复。Majeed 功能评分,优20例, 良7例, 优良率 100%。

3 讨论

骶髂复合体是一个复杂的系统, 它包括骶髂关节、骶髂关节周围众多的韧带、肌肉及筋膜组织。骶髂关节是该复合体中最为重要的部分, 这是因为骶髂关节是躯干与下肢负荷的传递枢纽, 它对骨盆环稳定性的作用举足轻重。研究表明,骨盆前环在骨盆环稳定性中只占40%的作用, 而骶髂关节却占到60%。所以在骶髂关节复合体损伤的病例中, 骶髂关节就成为治疗的重中之重。

临床过去已对骶髂关节固定做了大量的研究, 并获得了很多成熟的固定方法, 比如外固定架、骶骨棒、重建钢板等。其中外固定架的固定强度最差, 除此之外的后路内固定技术的固定强度之间并无明显差异［4,5］, 研究表明, 它们一般仅能恢复正常骶髂关节强度的20%, 在严重移位的Tile C型骨盆骨折中, 如果采用简单的后路内固定, 固定强度达不到满足患者早期功能锻炼的要求, 且较易出现内固定的失效。后路钢板内固定需较大的手术切口, 术中出血多, 神经损伤及术后感染的风险高；Matta等［6］进行的力学实验表明, 如按固定强度从高到低排位, 它们的顺序是骶髂螺钉、骶髂关节前后路钢板、骶髂棒、外固定架。

骶髂关节螺钉因其自身的优势已经越来越成为治疗骶髂关节复合体损伤的主要方法。该方法微创, 且固定强度高,可满足患者早期下床活动。在本研究中27例骶髂关节复合体损伤患者采用骶髂关节螺钉固定, 取得了良好的效果。但由于骶髂关节周围组织复杂, 分布着重要的血管神经组织,进钉过程中如有偏差就可能出现大出血及神经损伤, 严重时危及患者生命或出现严重的神经功能障碍。这就要求术中仔细定位, 应用C臂对每个操作过程进行监测, 确保进钉的精确性, 使手术风险降到最低。而在骶髂关节脱位或骨折复位不良时, 或骨折发生在骶骨Ⅱ区且移位大时, 骶髂关节螺钉就不是很好的选择。

在骶髂关节复合体损伤时, 是应用1枚螺钉固定还是应用2枚螺钉固定骶髂关节尚存争论。力学实验证实, 在骨盆前环不稳定没有处理时, 骶髂关节用2枚螺钉固定比用1枚固定更能恢复骨盆整体的稳定性。同时也有试验表明, 在骨盆前环被固定后, 用2枚或1枚螺钉固定骶髂关节, 固定强度并没有明显差异。临床研究发现［7］, 即使前环移位不明显,不固定骨盆前环也会增加骶髂螺钉的松动率。在本文27例研究病例中, 均植入了2枚S1螺钉并同时在前环进行了外支架或重建钢板固定, 取得良好复位效果。

总之, 骶髂关节复合体损伤是骨盆骨折治疗中的重中之重, 固定方法较多, 但骶髂关节螺钉应当成为首选的治疗方法。在临床工作中应严格把握手术适应证, 且要根据术者自身的特长及手术室条件选择最适合的方法, 从而使患者得到最佳的治疗。

［1］ 任凯杨, 欣建黄, 俊峰.不稳定骨盆骨折的手术治疗.中国骨与关节损伤杂志, 2014, 29(6):127-130.

［2］ Collinge C, Coons D, Tornetta P, et al.Standard multiplanar fluoroscopy versus a fluoroscopically based navigation system for the percutaneous insertion of iliosacral screws: a cadaver model.J Orthop Trauma, 2005, 19(4):254-258.

［3］ Sagi HC, Ordway NR, DiPasquale T.Biomechanical analysis of fixation for vertically unstable sacroiliac dislocations with iliosacral screws and symphyseal plating.J Orthop Trauma, 2004, 18(3):138-143.

［4］ Comstock CP, vander Meulen MS, Goodman SB.Biomechanical comparison of posterior internal fixation techniques for unstable pelvic fractures.J Orthop Trauma, 1996, 10(8):517-522.

［5］ Yinger K, Scalise J, Ols C, et al.Biomechanical comparison of posterior pelvicring fixation.J Orthop Trauma, 2003, 17(7):481-487.

［6］ Matta TM, Saucedo T.Internal fixtion of pelvicring fracture.Clin Orthop, 1989, 242(1):83-97.

［7］ Keating JF, Werier J, Blachut P, et al.Early fixation of the vertically unstable pelvis: the role of iliosacral screw fixation of the posterior lesion.J Orthop Trauma, 1999, 13(2):107-113.

Analysis of curative effect by sacroiliac screw fixation in the treatment of sacroiliac complex injury

XU Qi-fei, LIN Kui-ran, PAN Xiu-qin, et al.Department of Traumatic Orthopedics, Henan Pingdingshan City the First People’s Hospital, Pingdingshan 467000, China

Objective To analyze technical points, clinical effect and safety of sacroiliac screw fixation in the treatment of sacroiliac complex injury.Methods There were 27 patients with sacroiliac complex injury.After traction reduction, sacroiliac fracture was fixed by percutaneous sacroiliac screw under perspective C-arm X-ray.Clinical effect was observed.Results Matta criterion showed 19 excellent cases and 8 good cases.The average healing time of fracture was 26.4 months in the patients.Majeed functional score showed 20 excellent cases and 7 good cases, with the good rate as 100%.Conclusion Percutaneous sacroiliac screw fixation in the treatment of sacroiliac complex injury is a safe and effective method, which provides small surgical trauma, few complications, short operation time and quick recovery.This method is worth clinical promotion and application.

Sacroiliac screw; Sacroiliac complex; Percutaneous internal fixation

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.010

2015-06-08］

467000 河南省平顶山市第一人民医院创伤骨科