额颞叶脑挫裂伤35例手术治疗体会

肖德琨

额颞叶脑挫裂伤35例手术治疗体会

肖德琨

脑挫裂伤；手术；额颞叶

额颞叶脑挫裂伤是闭合性颅脑损伤的一种严重情况, 多合并硬膜下血肿、脑内血肿、继发性加重的脑水肿, 易形成脑疝, 伤情变化大, 并发症多, 病死率较高, 应适当放宽手术指征, 充分减压, 争取在未形成脑疝前行手术治疗, 避免脑干继发性损伤, 以利于患者恢复。本文对35例额颞叶脑挫裂伤的手术治疗方法和治疗结果进行总结。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组35例, 男28例, 女7例；年龄16～75岁。车祸伤25例, 坠落伤7例, 摔跌伤3例。

1.2 临床表现 ①术前意识状态：根据GCS评分计算, 3～8分12例, 9～12分18例, 13～15分5例, 伤后原发昏迷32例；②术前瞳孔单侧散大3例, 双侧散大1例。

1.3 影像学检查 本组患者外伤后入院时均行颅脑CT扫描, 颅脑CT示额颞叶脑实质多发点片状高低混杂密度的脑挫裂伤影像, 有的融合成脑内血肿。其中双额叶脑挫裂伤12例, 双额颞叶脑挫裂伤8例, 单侧额颞叶脑挫裂伤17例, 融合成脑内血肿10例, 伴外伤性蛛网膜下腔出血28例, 外伤性脑室出血5例, 硬膜外血肿7例, 硬膜下血肿26例, 颅骨骨折11例, 颅底骨折10例, 脑疝4例, 中线结构明显或轻度移位21例, 无移位14例。

1.4 治疗方法 4例入院后立即行开颅血肿清除术加去骨瓣减压术, 31例入院后保守治疗, 其中3例住院期间出现脑疝急诊手术, 28例意识障碍加深, 头部CT示脑挫裂伤灶扩大、脑肿胀明显加重 、鞍上池、环池阻塞, 脑内血肿增大行手术治疗。2例术后1～3 d再因脑疝行二次手术。

2 结果

本组35例出院时按GOS评分标准：治愈21例, 好转8例,重残4例, 死亡2例。

3 讨论

3.1 发病机制 额颞叶脑挫裂伤多为枕部着力的减速性对冲伤或前额撞击力冲击伤所致, 患者多伴有严重的水肿, 挫裂伤多在额极额底及颞极, 并常伴有其他部位损伤出血［1］。随着病情发展, 可继发大面积脑水肿［2］。双额叶后部为视丘下部、脑干等重要结构, 严重脑水肿使颅内压急剧上升, 减低脑灌注压, 形成恶性循环, 中央脑疝形成, 在轴压方向压迫脑干, 导致中枢性呼吸循环衰竭, 患者突然死亡［3］。

3.2 临床特点 与一般脑挫裂伤相比, 额颞叶脑挫裂伤, 特别是双额叶脑挫裂伤的病情变化快, 死亡率高, 预后较差［4］。结合本组病例, 1例双侧额颞叶脑挫裂伤患者, 由清醒的意识状态突然下降, 短时间发展成双瞳孔散大, 光反应消失,形成双侧颞叶沟回疝, 继而出现中央脑疝, 延髓麻痹, 导致呼吸循环衰竭, 患者死亡, 考虑与过度的看重传统手术指征有关；2例术后1～3 d再因脑疝行2次手术, 考虑与第一次手术没有彻底清除挫伤失活的脑组织及没有充分减压有关。

3.3 手术方法 在保守治疗过程中往往患者病情突然变化,发生脑疝和呼吸骤停, 故治疗不能以常规血肿及脑挫裂伤的手术指征衡量, 不应拘泥于从意识状态、血肿大小、中线移位程度来决定是否手术。因此, 进一步放宽手术指征, 除了传统手术指征外, 影像学的表现、颅内压监测和意识状态动态演变过程是决定手术的重要指标。有以下情况可考虑积极手术：①保守治疗期间, 意识障碍进行性加重, 出现嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷；②CT检查示血肿和脑挫裂伤区扩大,脑室、鞍上池、环池受压明显或完全闭塞；③45岁以下,双侧额颞叶脑挫裂伤、弥漫性脑肿胀、脑干受压；④颅内压监测＞2.7 kPa。本组有28例在伤后3～48 h出现不同程度的意识障碍加深, CT检查示脑挫裂伤灶进行性增大、脑肿胀及继发脑水肿明显、脑室系统受压、环池受压明显或闭塞以及脑干受压等表现, 此时应果断手术。手术切口的选择应根据血肿的主要部位及减压部位决定。手术方式一般行冠状开颅、单侧或双侧额颞部扩大翼点入路, 如合并有其他部位血肿, 可考虑切口延长或再做切口。手术时应彻底清除血肿和挫伤失活脑组织及去骨瓣, 充分减压, 必要时切除额极或颞极行内减压。在未形成脑疝前行手术, 避免脑干继发性损伤,有利于患者恢复。彻底清除挫伤失活的脑组织, 防止继发恶性脑水肿及癫痫。本组有2例术后1～3 d再因脑疝行二次手术,考虑第一次手术失败原因主要是手术中没有彻底切除颞叶底及颞极挫伤失活的脑组织, 术中发现脑挫裂伤重, 没有行去骨瓣减压, 造成术后脑水肿、脑肿胀、颅内压增高, 脑疝形成。被迫二次手术, 二次手术正好是脑水肿高峰期, 手术难度大,脑组织张力高, 膨出骨窗外, 被迫切除颞极内减压, 同时扩大骨窗, 去骨瓣减压, 使颅内压下降。因此, 手术必须探查仔细, 挫伤失活的脑组织必须清除的尽量彻底, 发现脑挫裂伤重, 即使当时脑肿胀不明显, 也应去骨瓣减压, 以缓解继发脑肿胀及颅内压升高。本组1例双侧额颞叶脑挫裂伤患者,意识状态下降, 未及时行双侧额颞扩大翼点入路去骨瓣减压及脑挫裂伤灶清除术, 脑挫裂伤灶继发明显脑水肿, 颅内压急剧升高, 短时间发展成双侧颞叶沟回疝, 造成双侧大脑脚、动眼神经及双侧大脑后动脉嵌压, 双侧大脑后动脉痉挛, 直至梗死, 继而造成延髓麻痹, 术后2 d患者呼吸停止, 死亡。

总之, 额颞叶挫裂伤患者应高度重视, 切不可因其意识尚好, 无明显神经系统定位体征而忽视, 要密切观察其意识、瞳孔、生命体征及颅内压变化, 通过颅脑CT动态监测其演变过程, 及时发现扩大的脑挫裂伤灶及弥漫性脑肿胀, 明确脑室、鞍上池、环池及脑干受压情况。抓住手术时机, 进一步放宽手术指征, 尽早手术, 充分内、外减压, 是救治成功的关键。

［1］ 江基尧, 朱诚.现代颅脑损伤学.上海：第二军医大学出版社, 1999:71.

［2］ 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社, 2005:418-423.

［3］ 杨富, 池海.双额叶脑挫裂伤的诊治体会.临床医药实践, 2003, 12(5):365.

［4］ 刘见希.双额叶脑挫裂伤30例诊治分析.浙江实用医学, 2005, 10(3):165, 178.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.04.041

2014-09-05］

118300 辽宁省东港市中心医院神经外科