高位复杂性肛瘘46例诊治体会

黄续

高位复杂性肛瘘46例诊治体会

黄续

目的探讨高位复杂性肛瘘的诊治技巧。方法回顾性分析46例高位复杂性肛瘘患者的临床资料, 分析诊治经验。结果46例中肛腺源性肛瘘41例, 40例行主管高位挂线、低位及支管切除缝合或支管挂虚线引流术, 1例直肠黏膜下肛瘘行丝线结扎及橡皮筋引流；非肛腺源性肛瘘5例, 其中结核性肛瘘2例, 克罗恩病1例, 白血病1例, 肛管直肠癌1例, 均行切开挂线引流。术后住院时间7～17 d, 1次手术治愈43例, 2次手术治愈2例, 随访6个月未见复发, 无肛门失禁及肛门狭窄, 1例挂线引流后带瘘生存。结论认真采集病史, 分析体格检查中的不寻常表现, 注意区分肛腺源性与非肛腺源性肛瘘, 以循证医学决策实施手术方案, 是提高治疗效果的保证。

高位复杂性肛瘘；循证医学；诊断；挂线法

高位复杂性肛瘘是指瘘管位于外括约肌深部以上, 有多个瘘口和瘘管。其临床表现复杂, 术后复发率高达50%, 再次手术的失败率仍有10%［1］。本院肛肠科从2008年9月～2014年3月共收治高位复杂性肛瘘46例, 疗效满意, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本组共46例高位复杂性肛瘘患者, 其中男39例, 女7例, 年龄16～67岁, 平均39岁, 病程1～240个月, 平均病程34个月。初次术前病程1个月～20年。1次手术史9例, 2次手术史2例。

1.2 治疗方法腰麻或骶管麻醉, 取侧卧位或截石位, 球头探针自外口探入瘘管, 一食指于肛管内协助, 仔细探查, 或用亚甲蓝染色法(肛管内置入白纱布, 自外口注入亚甲蓝)明确瘘管走向及内口位置, 结合病史、直肠指检综合判断瘘管大小、深度、及肛门与主管及各支管间的关系。沿外口作梭形切口, 沿探针或染色标志切除远侧主瘘管, 自内口引出橡皮筋收紧结扎行高位肛瘘主瘘管挂线, 若切除内口及周围瘢痕组织可挂虚线, 在保证近侧创面引流通畅的情况下远侧主管创面可予一期缝合, 创面予消毒凡士林纱布压迫引流,分支瘘管可切除缝合或挂虚线引流。直肠黏膜下肛瘘行10号丝线结扎并橡皮筋引流。合并混合痔者, 同期行外切内扎术。对于非肛腺源性肛瘘如克罗恩病肛瘘、结核性肛瘘等采用切开挂线引流, 减轻症状, 结核性肛瘘加抗结核药物治疗。术后保持大便通畅, 每次便后1：5000高锰酸钾温水坐浴,换药1次/d, 保持创面引流通畅。

2 结果

肛腺源性感染41例, 非肛腺源性感染5例(其中术前确诊合并结核病1例, 克罗恩病1例, 白血病1例, 肛管直肠癌1例, 术后确诊结核病1例)。合并混合痔3例。直肠指检触及耻骨直肠肌僵硬6例(其中3例为非肛腺源性肛瘘),直肠壁片状僵硬2例(均为非肛腺源性肛瘘), 条索状硬块1例, 骨盆直肠间隙饱满感5例, 外口凹陷2例(其中1例为非肛腺源性肛瘘), 创面迁延不愈7例(其中4例为非肛腺源性肛瘘), 外口与肛周距离＞5 cm 37例。肛腺源性肛瘘中40例行主管高位挂线、低位及支管切除缝合或支管挂虚线引流术, 1例直肠黏膜下肛瘘行丝线结扎及橡皮筋引流, 非肛腺源性肛瘘均行切开挂线引流。46例患者术后住院时间7～17 d,平均住院时间(11±3)d, 1次手术治愈43例, 2次手术治愈2例, 随访6个月未见复发, 无肛门失禁及肛门狭窄。1例挂线引流后带瘘生存。

3 讨论

3.1 高位复杂性肛瘘需注意区分肛腺源性与非肛腺源性肛瘘。高位复杂性肛瘘病史多较长, 外口及瘘管数目多, 对患者健康影响较严重, 诊断环节要仔细, 需结合病史、直肠指检等综合判断。高位肛瘘大多数属肛腺源性肛瘘, 但需注意区分非肛腺源性肛瘘。本组非肛腺源性5例, 发生率占10.9%, 包括结核性肛瘘、克罗恩病性肛瘘、白血病非肛腺源性感染, 肛管直肠癌性穿孔感染等。非肛腺源性肛瘘直肠指检直肠壁或耻骨直肠肌多呈片状僵硬, 外口呈不规则或凹陷。另外, 肛周化脓性汗腺炎、骶尾部囊肿感染、藏毛窦、子宫内膜异位症等, 也都可出现肛门周围红肿、疼痛、流脓、结节或瘘道形成等表现, 而直肠黏膜下肛瘘肛门外观正常, 指诊齿状线处触及凹陷及直肠黏膜条索状物。需仔细加以鉴别。这就要求医务人员病史采集及肛门指检时要注意不寻常表现, 如起病的急骤与缓慢、发热的程度、脓肿切开时引流脓液的量及性质、合并症情况、既往有无手术史、创面愈合快慢及外口情况等。

3.2 以循证医学决策实施手术方案。肛瘘只有手术才能治愈。相关临床研究多集中在挂线术式的改良方面［2,3］。术前必须清楚：对肛腺源性肛瘘重点在于准确切除有感染病变的肛窦, 对于非肛腺源性肛瘘重在引流病灶, 减轻症状；创面病灶的引流以通畅为原则, 才能促进病灶愈合；熟悉肛管直肠环的解剖知识, 若术中不慎完全切断, 可引起肛门失禁,挂线疗法可预防肛门失禁。复杂性肛瘘的手术治疗要充分、慎重预评估手术后的肛门功能及复发的几率［4］。术中必须做到：①正确处理内口与瘘管的关系, 准确寻找内口, 临床上常采取亚甲蓝染色法和探针探查与直肠指诊相结合的方法；注意高位肛瘘瘘管多呈锐角反折, 探针不能通过时可造成人为假道；②为预防肛门失禁, 主瘘管采用挂线治疗。若内口及周围瘢痕已可靠切除, 主瘘管可挂浮线；③在保证主管创面引流通畅的前提下, 远侧主管和支管可切除后一期缝合, 也可挂浮线引流；④对肛瘘合并混合痔的, 可同期手术处理［5］。综上所述, 认真采集病史, 分析体格检查中的不寻常表现, 注意区分肛腺源性与非肛腺源性肛瘘, 加强循证医学知识学习, 以循证医学决策实施手术方案, 对诊治过程中的每一环节都要认真思考并总结经验, 才能获得更多更好的治疗方法。

［1］ 胡伯虎, 李可宁.实用痔瘘学.北京：科学技术出版社, 1998: 27.

［2］ 唐迎春, 董晓妮, 何佳, 等.高位挂浮线加多孔引流治疗高位复杂性肛瘘.华中科技大学学报(医学版), 2012, 41(3):382-383.

［3］ 甘泉, 陈超, 熊靓.切挂选择缝合术治疗高位复杂性肛瘘的临床对照研究.中外医疗, 2013, 32(11):67-68.

［4］ 陈孝平, 汪建平.外科学.第8版.北京:人民卫生出版社, 2013: 417-419.

［5］ 黄续, 马慧萍.肛瘘合并混合痔同期手术43例临床观察.中国肛肠病杂志, 2007, 27(5):35-36.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.25.085

2015-05-26］

450000 郑州市第一人民医院