2009年与2013年AECOPD患者病原菌分布

刘守恒 王春

2009年与2013年AECOPD患者病原菌分布

刘守恒 王春

目的 分析本院慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期患者气道分泌物标本的病原菌分布, 为慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者应用抗生素提供参考。方法 分析AECOPD患者气道分泌物标本分离的211、186株病原菌分布。结果 2009年共分离出211株病菌, 革兰阴性菌占78.20%；分离细菌前三位为铜绿假单胞菌42株, 肺炎克雷伯菌33株, 鲍曼不动杆菌29株, 占总数49.29%；真菌17株, 占总数的8.06%。2013年共分离出186株病菌, 革兰阴性菌占76.88%；分离细菌前三位为鲍曼不动杆菌38株, 铜绿假单胞菌30株, 肺炎克雷伯菌23株；真菌19株, 占总数的10.22%。结论 本院AECOPD患者病原菌以革兰阴性菌为主, 2009年和2013年细菌分离结果类似,分别为78.20%、76.88%。

慢性阻塞性肺疾病；急性加重期；病原菌

COPD严重威胁人类的健康, 在我国40岁及以上人群中COPD患病率为8.2%。Anthonisen将AECOPD定义为在原有COPD的基础上出现痰量增多、咳脓性痰、呼吸困难加重［1］。研究证明50%～80%的COPD急性加重是由于呼吸道感染所致, 而由细菌感染导致的占40%～50%［2-4］。临床治疗AECOPD时抗生素应用不尽合理, 造成AECOPD的病原菌构成及耐药率发生了很大变化, 不同的地区、同一地区不同时间段AECOPD患者病原菌株的构成存在较大差异。目前快速理想的病原菌诊断技术尚未形成, AECOPD患者初始治疗时, 医生选择抗生素主要依赖于经验性用药［5］。而病原菌流行病学资料是经验性用药的最主要依据之一, 因此了解和熟知本院AECOPD患者病原菌构成对指导临床合理选择抗菌药物有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2009年1～12月和2013年1～12月本院呼吸内科住院的AECOPD患者呼吸道分泌物分离的细菌结果, AECOPD患者中包含使用无创、有创机械通气的患者。AECOPD诊断标准参照中华医学会呼吸学分会制定的AECOPD诊治指南。

1.2 方法 患者入院后首先常规漱口, 然后用力咳嗽, 弃去第一口分泌物, 留置第二口分泌物无菌痰盒内。建立人工气道者用无菌痰液收集器取下呼吸道分泌物, 在0.5～1.0 h送检。连续3 d送检。合格气道分泌物标准为：标本每低倍镜视野中上皮细胞＜10个、白细胞＞25个 。

2 结果

2009年1～12月、2013年1～12月AECOPD患者呼吸道分泌物分离细菌分别共计211株、186株, 每年细菌种类均20种以上, 2009年革兰阴性杆菌占78.20%, 2013年革兰阴性杆菌占76.88%。2009年分离细菌前三位为铜绿假单胞菌42株, 肺炎克雷伯菌33株, 鲍曼不动杆菌29株, 占总数49.29%, 2013年分离出细菌前三位为鲍曼不动杆菌38株、铜绿假单胞菌30株, 肺炎克雷伯菌23株, 占总数48.92%。2013年分离的真菌较2009年有所增加, 2013年分离的真菌为10.22%, 2009年分离的真菌为8.06%。5株以及以下列入其他, 包括产气肠杆菌、洋葱伯克霍尔德菌、奇异变形杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌、恶臭假单胞杆菌、聚团肠杆菌、摩根摩根菌、 洛菲不动杆菌、溶血链球菌、表皮葡萄球菌、曲霉菌等。

3 讨论

国内赵苏瑛等［6］对AECOPD患者病原菌分离的结果分析发现：肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌及大肠埃希菌为革兰阴性菌的前三位, 葡萄球菌、肠球菌为革兰阳性菌的前二位。而等研究香港地区AECOPD病原菌分离的结果后认为流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎球菌为主要致病菌。

本研究结果显示, 2009年、2013年AECOPD患者呼吸道分泌物分离病原菌中革兰阴性菌比例相近, 为78.20%与76.88%。与2009年对比, 2013年本院AECOPD患者前三位病原菌的分离率有变化, 两年中前三位病原菌均为：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌, 但鲍曼不动杆菌分离率由2009年第三位上升为第一位。真菌的比例2013年较2009年有所增加, 分别为10.22%与8.06%。近年文献报道AECOPD患者痰中主要有铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌［8,9］。《慢性阻塞性肺疾病诊疗规范2011版》指出AECOPD患者可能病原菌前三位为：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌。本院细菌培养结果与其不尽一致,考虑原因可有以下因素：①患者在入院前使用过多种抗菌素,或反复住院, 敏感菌被消灭, 耐药菌得以存活。抗生素选择出耐药性较强的鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌。②分离出的鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌所占比例较高可能与住院的AECOPD患者以中、重度者为多, 部分患者建立人工气道、吸痰、气管镜检查、呼吸机辅助通气等易造成院内感染相关。③患者高龄, 往往同时患有基础疾病, 如慢性支气管炎、肺气肿、哮喘、2型糖尿病、恶性肿瘤、放化疗后、骨髓、器官移植、低蛋白血症等。④病原菌中以革兰阴性杆菌为多可能与COPD反复发作而长期或反复应用糖皮质激素亦有关。⑤脑血管病后遗症患者, 植入胃管后胃内容物易返流造成误吸, 合并AECOPD后,往往使用质子泵抑制剂保护胃黏膜, 造成胃内酸度下降, 胃酸杀死细菌能力下降, 细菌在胃内繁殖, 增加了反流物造成感染的机会。⑥有些AECOPD患者合并支气管扩张, 有支气管扩张病变的患者往往容易出现混合感染或铜绿假单胞菌感染。⑦革兰阴性杆菌具鞭毛、普通菌毛等结构, 有助于增加该类细菌对呼吸道黏膜上皮粘附性, 使该类细菌易定植于呼吸道, 条件成熟即可引起COPD急性发作。

另外, 尚有部分AECOPD患者存在两种病原菌混合感染,如革兰阳性菌与革兰阴性菌混合感染, 革兰阳性菌与真菌混合感染, 革兰阴性菌与真菌混合感染等, 极个别患者存在病原菌替换。存在以上现象可能原因有：①建立人工气道、吸痰、气管镜检查、呼吸机辅助通气等有创检查和治疗手段造成院内感染。②2型糖尿病、恶性肿瘤、放化疗后、骨髓、器官移植、低蛋白血症、长期应用激素等免疫力低下造成真菌与细菌混合感染。

［1］ Anthonisen NR.Outpatient chronic obstructive pulmonary disease rehabilitation.Can Respir J, 2009, 16(1): 9-10.

［2］ Gmenewegen KH, Woutem EF.Bacterial infections in patients requiring admission for an acute exacerbation of COPD; a 1-year prospective study.Respir Med, 2003, 97(7):770-777.

［3］ Papi A, Bellettato CM, Braecioni F, et al.Infections and airway inflammation in chronic obstructive pulmonary disease severe exacerbations.Am J Respir Crit Care Med, 2006, 173(10):1114-1121.

［4］ Monso E, Garcia-Aymerich J, Soler N, et al.Bacterial infection in exacerbated COPD with changes in sputum characteristics.Epidemiol Infect, 2003, 131(1):799-804.

［5］ Chastre J, Fagon JY.Ventilator-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med, 2002, 165(7):867-903.

［6］ 赵苏瑛, 李岷, 李克涓.1940例慢性阻塞性肺病患者感染的病原菌特点及其耐药性分析.微生物与感染, 2008, 3(2):73-74.

［7］ Ko FW, Ip M, Chan PK, et al.A one-year prospective study of the infectious etiology in patients hospitalized with acute exacerbations of COPD and concomitant pneumonia.Respir Med, 2008, 102(8): 1109-1116.

［8］ 周庆涛, 姚婉贞, 陈亚红, 等.慢性呼吸道疾病并发社区获得性下呼吸道感染住院患者的病原菌调查.中国呼吸与危重监护杂志, 2007, 6(2):82-87.

［9］ 王永兴, 曹家月, 郭梅, 等.慢性阻塞性肺病急性加重期呼吸道病原菌的分布及耐药性分析.第四军医大学学报, 2004, 25(20):1874-1876.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.10.037

2015-01-08］

110000 山东省夏津县人民医院通讯作者：王春