UpToDate系统在以患者为导向的循证教学查房中的应用

马莉莉，高 虹，姜林娣，陈世耀

(复旦大学附属中山医院，复旦大学循证医学中心，上海 200032)

UpToDate系统在以患者为导向的循证教学查房中的应用

马莉莉，高 虹，姜林娣，陈世耀*

(复旦大学附属中山医院，复旦大学循证医学中心，上海 200032)

在教学医院开展的循证教学查房不仅传授系统的疾病理念知识，并且关注于进行临床决策的方法学教育。循证临床决策是利用当前可获得的最佳证据，结合医生个人经验和病人的意愿做出医学决策。UpToDate已被证实作为基于循证医学证据支持的临床决策系统，具有强大的教学能力和指导临床实践能力。因此，在以患者为导向的循证教学查房中引入UpToDate能帮助医学生和住院医师掌握循证临床决策的科学方法。

循证教学查房;循证决策;UpToDate系统

循证医学尽可能以客观研究结果为依据的核心思想已对临床实践产生了深远的影响，循证医学的最新定义为“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案”［1］。循证医学内涵的发展对临床医生提出了更高的要求，不仅要掌握获取研究结果的方法如文献检索，并需进一步对客观研究结果进行分析，评价其真实性、可靠性以及能否应用于实际的患者。但是，研究结果分析工作量大，涉及人口学、临床医学、基础医学、临床统计学、经济学等多个学科，当临床医师遇到实际问题时，很难短时间内从一定数量的原始文献中甄选出高质量的证据。因此，二级数据库如UpToDate、ACP Jounal Club、Best Practice等相继被创立，由相关领域专家组成的专业小组完成了文献检索与分析，并提出专家意见，为临床实践提供及时有效的循证证据。在教学查房中引入循证医学的理念和方法，将进一步加强其教学与临床实践的功能。

一、UpToDate系统在以患者为导向的循证教学查房中的应用步骤

现结合实际案例介绍UpToDate系统如何在以患者为导向的循证教学查房中发挥作用。

患者，中年男性，黑便1天，入院时体格检查(静息时)心率105次/分，血压110/65mmHg，血常规示血红蛋白(80g/ L)。患者3天前因腰背痛口服非甾体消炎药。

(一)初步诊断和初步检索。

住院医生汇报病史包括症状、体征、实验室和影像学检查结果。根据病史，借助专业知识和积累的经验，作出初步诊断，该患者为“上消化道出血”。

通过网络连接进入 UpToDate主页(www.uptodate.com)，在搜索栏里输入“上消化道出血”，系统根据匹配程度由高到低排列检索结果，第一条记录即为“成人急性上消化道出血诊治策略”，点击进入该专题。

(二)解决具体的临床问题。

1.临床问题一:该患者出血严重吗?患者诉求:“我很虚弱，能不能输血?”UpToDate:在成人急性上消化道出血诊治策略专题中，有关出血严重性评估的内容包括鼻胃管灌洗液中见红色鲜血、心动过速和血红蛋白下降(Hb＜80g/L)等因素，由此判断，该患者属于轻中度出血病例。针对患者的输血要求，专家组综述的上消化道出血紧急处理策略中，列出的输血指征有高危患者(如老年，冠心病)Hb＜90g/L，低危患者Hb＜70g/L，因此，该患者入院时不具备输血指征。

2.临床问题二:该患者进行胃镜检查的时间?患者诉求:“我能不能耐受胃镜检查?”UpToDate:在成人急性上消化道出血诊治策略专题中，明确提出早期内窥镜检查(24小时内)对大多数急性上消化道出血患者是推荐的，但是对该证据的描述较简单，也没有列举早期内窥镜检查的适应症和禁忌症。然而，UpToDate提供了多个途径可以检索到相关问题更精准和更详尽的文献或专题小组。(1)诊断试验内窥镜检查部分提供了直接打开“消化道溃疡出血治疗概述”等专题小组的链接;(2)主要参考文献中包含了2012年美国胃肠内窥镜学会胃肠内窥镜适宜应用指南，并提供了全文链接;(3)回到系统首页，在搜索栏里输入“上消化道内窥镜”。通过对这些文献的阅读和学习，结合该患者情况，可以安排早期胃镜检查，但需征求患者意见，在其知情同意的情况下开展。

3.临床问题三:该患者需要预防的危险因素有哪些?患者诉求:“如果关节痛再次发作，我还能服用镇痛药物吗?”UpToDate:在成人急性上消化道出血诊治策略专题中，列出了上消化道出血的危险因素包括年龄、药物、饮酒、既往消化道出血史、肝病等。对于该患者最重要的危险因素是非甾体消炎药的应用，最佳的预防策略是避免再次服用同种药物，可以选择胃肠道副作用较小的镇痛药。但是对于该患者什么时候能服用、有没有其他替代治疗措施等问题，在UpTo-Date系统里没能找到相关证据，这时，可以搜索Pubmed、Ovid等原始数据库寻找适宜证据。

二、UpToDate的教学功能

UpToDate在美国被广泛应用后，已呈现出强大的教学功能。在高年级医学生和住院医师中开展的横断面调查［2］显示他们更倾向于选择UpToDate作为首选的检索系统，而不是Pubmed、Ovid等原始数据库，做出这样选择的原因在于从UpToDate找到正确答案的时间更短、效率更高、可靠性更强［3］，甚至优于同样是基于循证证据的ACP PIER、Essential Evidence Plus等二级数据库［4］。大样本量的回顾性研究［5］揭示通过对UpToDate检索到的专业知识进行学习，并应用于临床，可以缩短住院天数和降低死亡率，并使应用Up-ToDate系统的医院在美国医院质量系统评测中显现出更好的医疗质量。

循证教学查房中引入UpToDate作为有效工具提供证据以及基于证据的临床决策，可以避免过多依赖专家意见等非客观的证据进行诊疗方案的讨论与制定，使教学查房有更多、更新、更具可靠性的“证”可循。此外，UpToDate提供了丰富的图片库和视频库，通过多媒体展示使教学查房的形式多样化、生动化，不再是枯燥而抽象的理论学习。通过基于UpToDate的循证教学查房，医学生、住院医生不仅获得了最新的医学知识，并能“授之于渔”，掌握进行即时、便捷、科学地搜索适宜客观证据的方法，掌握将临床资料、客观证据、专家经验和患者诉求等综合的能力，实现制定基于具体患者情况的个体化诊疗方案。这样既利于医学生和住院医师入职后医学继续教育，又利于临床诊疗行为规范化，有效提高医疗质量。

为了较好地在循证查房中发挥UpToDate的教学功能，建议:首先，结合查房案例学习UpToDate系统的操作步骤，掌握精准而快速的检索方法;其次，逐步学习与该案例相关的疾病知识;第三，由医学生、住院医师根据所掌握的医学知识、案例的临床特征以及在UpToDate中检索到的临床决策证据提出解决临床问题的方案;第四，主导循证查房的教授对方案进行点评和讨论，引导医学生、住院医师正确解读和使用UpToDate的临床决策证据，结合个人经验和患者的意愿，制定适用于该案例的个体化诊治方案;最后，在应用Up-ToDate系统的过程中，需始终强调不能机械化、生搬硬套地采纳UpToDate的临床决策证据，必须根据患者的实际情况，动态观察与随访患者病情的演变，制定即时有效的方案。

三、总 结

循证教学查房的作用不仅仅是系统学习疾病理论知识，更在于培养医学生、住院医师解决临床问题的能力。基于循证医学理论的临床决策是以客观研究结果为主要依据，尊重专家意见，更重视患者意愿，UpToDate系统正是在这样的背景下被开发和发展的，形成了医和患、客观数据和主观经验、科学研究和临床应用等有机结合的网络。因此，在以患者为导向的循证教学查房中应用UpToDate系统作为重要的循证工具，有利于更好地发挥循证教学查房的临床实践和教学功能。

［1］Straus SE，Richardson WS，Glasziou P，et al.Evidence-based Medicine:how to practice and teach EBM.3rd Edition［M］.Edinburg: Churchll Livingstone，2005:4.

［2］Prasannan L，Gabbur N，Haughton M.Use of web resources among medical students at a large urban medical center［J］.Obstet Gynecol，2014，123Suppl 1:118S.

［3］Thiele RH，Poiro NC，Scalzo DC，et al.Speed，accuracy，and confidence in Google，Ovid，PubMed，and UpToDate:Results of a randomised trial［J］.Postgrad Med J，2010，86(1018):459-465.

［4］Ahmadi SF，Faghankhani M，Javanbakht A，et al.A comparison of answer retrieval through four evidence-based textbooks(ACP PIER，Essential Evidence Plus，First Consult，and?UpToDate):a randomized controlled trial［J］.Med Teach，2011，33(9):724-730.

［5］Isaac T，Zheng J，Jha A.Use of UpToDateand outcomes in US hospitals［J］.J Hosp Med，2012，7(2):85-90.

Using UpToDatesystem in the patient-oriented and evidence-based ward round

Ma Lili，Gao Hong，Jiang Lindi，et al
(Department of Internal Medicine，Zhongshan hospital，Fudan university，Evidence-based medicine center of Fudan university，Shanghai 200032，China)

In teaching hospitals，evidence-based ward rounds teach disease knowledge and clinical decision making.The principle of evidence-based clinical decision making is using current best available evidences together with personal experience of physicians and the patients decision.UpToDate，supported by objective medical evidences，has proved a clinical decision system that can teach and guide clinical practicing.As a result，using UpToDatein the patient-oriented and evidence-based ward rounds can help medical students and residents master the scientific methods of evidence-based clinical decision making.

evidence-based ward rounds;evidence-based decision making;UpToDate system

G642.45

A

1002-1701(2015)08-0071-02

2014-08

马莉莉，女，硕士，主治医师，主要研究方向:风湿性疾病和临床流行病学。

*通讯作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.08.038