经方在治疗上消化道功能性胃肠病中的运用※

翟兴红

（首都医科大学附属北京中医医院脾胃病科，北京 100010）

1 概述

《伤寒杂病论》奠定了中医学辨证论治的基础，是中医学重要的临床经典，其中所载的方剂被尊称为“经方”。经方源于临床实践，组方严谨，选药精当，常常“所投必效，如桴鼓之相应。”（清·徐灵胎）

功能性胃肠病 (functional gstrointestinal disorders， FGIDs)指的是表现为慢性或反复发作的胃肠道症状，而无法用形态学或生化异常解释的一组综合征。这些症状因发生的主要部位和症状特征而有不同命名，涉及部位包括食管、胃和十二指肠、肠道、胆道、肛门等。[1]功能性胃肠病在人群中非常多见，病情反复发作诊治费效高，严重影响患者生存质量，近年来受到国内外学者广泛关注。[2]根据罗马III诊断标准常见上消化道功能性胃肠病包括食管源性功能性胸痛、功能性吞咽困难、功能性消化不良、功能性烧心等[3]。

FGIDs属于中医脾胃病范畴，中医学虽然没有对此系统论述，但可见于多个类似的病证当中，并对此早有描述。根据FGIDs的临床表现属于脾胃病中“痞满”“胃脘痛”“反胃”“吞酸”“嘈杂”“噫气”“腹痛”“泄泻”“便秘”等范畴。

经方的临床运用十分广泛，在现代治疗功能性胃肠病方面，只要方证相对，疗效卓著。如宋·林亿《金匮要略方论·序》所言“尝以方证对者，施之于人，其效若神。”本文主要对上消化道功能性疾病的经方治疗进行探讨。

2 经方治疗功能性胃肠病临证举隅

2.1 瓜蒌薤白半夏汤治疗食管源性功能性胸痛、吞咽困难 患者彭某某，男，59岁。职业：工人。籍贯：河北。主诉：吞咽困难伴胸痛渐进加重2年。现病史：患者两年前，无明显诱因出现饮食梗噎不顺，进食干粮需饮水送服，症状渐进加重，逐渐出现吞咽困难，伴有胸痛，严重时伴有恶心呕吐，曾在多家医院行胸部CT、动态心电图、上消化道造影等检查未见异常，2013年4月冠状动脉造影未见异常，胃镜提示：“慢性浅表性胃炎（轻度），食管测压（-），24小时食管动态PH监测（-），血肝肾功能、电解质正常，抗核抗体谱阴性，服用“消心痛”、“硝苯地平”、PPI、抗焦虑抑郁药物等西药均无效，遂求诊于中医。就诊时症见：胸骨后疼痛间作，饮食梗噎感，疼痛严重时有反食呕吐，胸闷气短，食欲睡眠尚可，二便正常，舌暗苔白厚腻，脉细弦。既往史：甲状腺结节。查体：未见异常。中医诊断：胸痹、噎膈。西医诊断：功能性食管源性胸痛、吞咽困难（功能性）。辨证：胸阳不振，食道痰气交阻，立法：宽胸利膈，和胃降逆。处方：瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮加减瓜蒌10 g，薤白10 g，法半夏9 g，陈皮10 g，浙贝母10 g，海螵蛸30 g，丹参30 g，檀香10 g，砂仁10 g，公丁香3 g，威灵仙30 g。7剂，水煎服，分3次温服。

2013年8月8日二诊：患者自诉胸痛、饮食梗咽感明显减轻，诸症著减，舌脉同前，效不更方，继服上方7剂，巩固治疗。医嘱同前。2013年8月14日三诊：病情稳定好转，诸症基本消失。

按：本例以胸痛、吞咽困难主要临床表现，相关临床检查、实验室检查均未见明显器质性病变，且除外贲门失迟缓、心脏疾病、呼吸系统疾病及胸部相关其他病变，胸痛、吞咽困难伴有反食呕吐等消化道症状，诊断为食管源性胸痛功能性胸痛、功能性吞咽困难，属中医 “胸痹” “噎嗝”范畴。

患者素体胸阳不足，或饮食所伤，或七情郁结，使脾伤气结，肝气犯胃，胃气失于和降上逆胸膈，胸膈积气，痰气交阻胸脉痹阻，发为胸痛。

古代医家根据噎证的病因病机分为“气噎”“食噎”等。对于其发病机理，《内经》云“百病皆生于气”，“气血和调，百病不生，一有怫郁，诸病生焉”，又如《诸病源候论》所言，气噎“此由阴阳不和，脏气不理，寒气填于胸膈，故气噎塞不通，而谓之气噎，令人喘悸，胸背痛也。”宋代严用和《济生方·五噎五膈论治》有更进一步的分析：“逸则气神安，劳则气神耗。倘或寒温适宜，食欲乖度，七情伤感，气神俱耗，使阳气先结，阴气后乱，阴阳不和，脏腑生病，结于胸膈则成膈，气留于咽则成五噎。”

胸膈积气病机根本由于脾胃升降失司。正如黄坤载《四圣心源》关于气学说所言“人之中气，左右回旋，脾主升清，胃主降浊。在下之气不可一刻而不生，在上之气不可一刻而不降。一刻不胜则清气下陷，一刻不降则浊气上逆。浊气上逆，则呕哕痰饮皆作，一切惊悸、眩晕……膈噎、反胃，种种诸病于是出焉。”脾胃居于中州，“枢则司升降而主乎中者也”（《类经》） 脾主升清，胃主降浊，脾宜升则健，胃宜降则和，脾胃升降失司，中焦气机阻滞，滞于胸膈之间形成膈中积气。膈中积气之因常为痰气互结、食积停滞、饮邪停聚，或脾虚气滞、胃气上逆。[4]

中医治疗的精髓在于理法方药的一致性，对于膈中积气，“透膈利气”亦即舒展胸阳，通利膈气为治疗此病大法。治疗以调整脾胃升降为枢要。

《金匮要略》“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”。瓜蒌实一枚 薤白三两 半夏半升白酒一斗 四味同煮，取四升，温服一升，日三服。”功效：通阳散结，祛痰宽胸。主治：胸痹痰浊，胸中满痛彻背，不能安卧者。

故本方中瓜蒌、薤白振奋胸阳，宽胸利膈，法半夏、陈皮、燥湿化痰，丹参、檀香、砂仁理气和血止痛，浙贝母、海螵蛸、公丁香制酸降逆。威灵仙辛散温通，性善走窜，能通行十二经络，具有良好的通络止痛作用，为治诸骨哽咽之要药。现代药理研究显示，威灵仙有明显的镇痛作用，应用本品根煎剂灌服麻醉犬，可使食管蠕动节律增强，频率增加，幅度增大。如骨鲠喉，咽部或食管上段局部痉挛，服用本品后即松弛，同时增加蠕动，使骨松脱。[5]

2.2 建中汤治疗难治性功能性消化不良（胃脘痛） 患者邓某某，女，34岁，职业：农民，籍贯：河北。主诉：胃脘疼痛6年，加重2年。现病史：患者6年前进食生冷后出现胃脘胀满疼痛，因初始疼痛不甚，加之当时农活繁忙，生活调理后疼痛亦能缓解，未予重视，之后稍有饮食不适或劳累胃痛反复发作，近2年胃痛加重伴有反酸烧心、嗳气频作，曾在当地县医院就诊，胃镜示：“慢性浅表性胃炎”，13C-呼气试验阳性，已进行四联药物根除幽门螺杆菌治疗，长期服用“奥美拉唑、法莫替丁、兰索拉唑、埃索美拉唑”等诸多西药，虽然反酸烧心等症能够缓解，但胃脘疼痛持续不愈，辗转就诊于北京、上海等多家医院，经人介绍来我院就诊。就诊时症见：胃脘疼痛，痛无定时，受寒加重，入夜尤甚，反酸烧心，脘腹胀满，畏寒喜暖，嗳气频频，食少纳呆，眠差多梦，大便溏软，舌淡暗瘀斑苔薄白，脉细弦。查体：一般情况尚可，神清，精神较差，面色不华，心肺（-），腹软，上腹压痛（+），无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常存在。2013年5月胃镜：“慢性浅表性胃炎”，肝胆胰脾肾B超未见异常，腹部CT未见异常，血尿淀粉酶正常，肝肾功能正常。中医诊断：胃脘痛。西医诊断：功能性消化不良，辨证：脾胃虚寒，瘀血阻络，立法：健脾温中散寒，活血通络止痛，处方：黄芪建中汤加减炙黄芪20 g，桂枝10 g，土白芍10 g，炙甘草6 g，炒白术30 g，云茯苓30 g，浙贝母15 g，乌贼骨30 g，高良姜10 g，川椒 3 g，白及10 g，蒲黄10 g，连翘10 g。7剂，水煎服，日一剂，分早晚两次温服

2013年7月29日：患者自诉服药7剂后，胃痛显著缓解，反酸烧心减轻，食欲渐增，大便较前成形，仍脘腹胀满，嗳气，体力欠佳，舌淡暗，瘀斑明显减轻，苔薄白，脉细弦。患者脾虚之象明显，上方中生黄芪、炒白术、茯苓均加量至30 g，又加炒薏苡仁15 g，加强健脾补气之功。14剂，水煎服。医嘱同前。

2013年8月12日：药后患者胃脘疼痛基本缓解，腹胀反酸烧心消失，精神体力著增，食纳转好，二便正常，偶有嗳气，余无不适，舌淡红苔薄白，脉细弦。辨证立法同前，上方中加刀豆15 g，竹茹5 g，和胃降逆。14剂水煎服。

2013年9月6日：患者欣喜复诊，自诉服上方后已停药10余日，诸症痊愈，于当地医院复查胃镜“未见明显异常”。现无明显不适，纳佳，眠好。二便调。患者病愈，嘱其停服汤剂，继服香砂和胃丸善其后，健脾益气和胃，巩固治疗，预防复发。同时注意生活调理，生活饮食规律，避风寒，畅情志，忌生冷油腻辛辣。

按： “胃脘痛” 病名首见于 《内经》， 《素问·至真要大论》即有 “胃脘当心而痛”之说。临床上胃脘痛辨证重在辨急慢、辨虚实、辨寒热、辨气血、辨兼挟五个方面。本案患者因进食生冷损伤脾胃阳气，胃痛日久致胃部络脉血行不畅，气机阻滞，终则瘀血内停，胃络壅塞，故胃痛日久不愈。叶天士 《临证指南医案·胃脘痛》云 “初病在经，久痛入络”， “痛则不通，通字须究气血阴阳，便是看诊要旨” “胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”。宋代杨士瀛在 《仁斋直指方论·心气·心疼方论》中总结的胃脘痛治疗方法，很有指导意义，如其所言： “热者凉之，寒者温之，感受风寒者散之，顺气调血，逐水豁痰，此其要略耳”。因此，治疗胃脘痛以 “通”为法，脾胃虚寒者温补使之通，气滞血瘀者行气活血使之通， “通则不痛”。本案治以黄芪建中汤合乌贝散加减。其中黄芪建中汤出自 《金匮要略》，主治 “虚劳里急，诸不足”，在此用之温中补虚，和里缓急。中气建，化源充，则五脏有所养，里急腹痛，虚烦不眠等诸症可除。蒲黄活血通络，高良姜、川椒温中散寒止痛。乌贝散由乌贼骨、浙贝母二味组成，具有制酸和胃之功，配合方中白及收敛止血，消肿生肌。现代药理研究表明，乌贝散、白及等具有抗溃疡作用，对促进溃疡愈合有良好效果。诸药合用，共奏健脾温中散寒，活血通络止痛之功。病证同治，故疾病痊愈。

3 泻心汤辛开苦降法治疗难治性功能性消化不良 （胃痞）

李某某，男，49岁，工人，因与家人生气后出现心下痞满不舒5年，伴反酸、烧心，呃逆嗳气频频，始用西药“吗叮林、莫沙必利“等促胃动力药物以及“奥美拉唑、埃索美拉唑”治疗，效果均不明显，病情时好时坏，迁延至五载有余，期间曾多次系统检查，胃镜、结肠镜、CT及相关实验室检查均未见异常，亦曾服用中药汤剂及“气滞胃痛颗粒、胃苏颗粒”等中成药，效果亦欠佳，仔细观其药方不外疏肝和胃之剂，故详查其症，发现该患者随上腹胀满，伴有烧心，但胃脘喜暖，诸症常于受寒或进食寒凉之后发作或加重，仔细斟酌此证当属“胃痞”，病证日久，脾胃既虚，寒热错杂，遂投之以半夏泻心汤加味，辛开苦降，调整气机。处方如下：法半夏9 g，黄芩10 g，干姜5 g，黄连3 g，党参10 g，炙甘草6 g，木香10 g，乌药10 g，枳壳10 g，厚朴15 g，生麦芽30 g，炒神曲20 g。

按：功能性消化不良，根据2006年罗马III诊断标准，患者表现为上腹饱胀或疼痛、餐后饱胀不适、嗳气、反酸等症状，临床检查、实验室检查、上消化道造影、内镜检查等无结构性或器质性病变，是消化内科非常常见的一类疾病。该患者以上腹胀满5年为主要临床表现，胃镜、结肠镜、CT及相关实验室检查均未见异常，符合功能性消化不良诊断标准。

功能性消化不良以上腹饱胀为主要临床表现，属于中医“胃痞”范畴。《金匮要略》半夏泻心汤治疗痞满效果良好，对于病程日久，反复发作，虽经服用多种中西药物没有明显作用的难治性消化不良的顽固病症，辨证属于脾胃虚弱、寒热错杂者，亦能取得满意效果。药理实验发现，辛味药行气作用主要表现在对消化道功能的双向调节方面。如枳实、枳壳、木香、乌药等，含有挥发油成分，既能抑制胃肠道运动，又能兴奋胃肠道运动。枳实、橘皮、佛手、厚朴、木香、香附、乌药、沉香等，所含挥发油的化学成分不一，但其行气化滞的作用则相同。另有研究表明半夏泻心汤可能通过提高患者血浆MTL水平而促进胃的运动增强[6]。

《金匮要略·呕吐约下利病脉证并治》指出“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”半夏泻心汤组成为“半夏半升 黄芩三两 干姜三两 人参三两 黄连一两 大枣十二枚 甘草三两（炙）上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，温服一升，日三服。”半夏泻心汤原治小柴胡汤证误用下剂，损伤中阳，外邪趁机而入，寒热互结，形成心下痞。半夏泻心汤即小柴胡汤去柴胡、生姜，加黄连、干姜，始见于《伤寒论》小柴胡汤误下成痞者，《金匮要略》用治“呕而肠鸣，心下痞者”。后世师其法凡脾胃虚弱，寒热错杂，升降失调所致肠胃不和，脘腹胀痛，呕吐泄泻均可用之。本案方中用半夏泻心汤寒热并用，辛开苦降，木香、乌药、枳壳、厚朴理气和胃，生麦芽、炒神曲消食和胃，诸药合用共奏降调畅气机、消除痞满之功。

4 小柴胡汤合乌贝散、左金丸治疗功能性烧心

患者刘某，男，51岁，职业：职员，籍贯：北京。主诉：烧心20余年。现病史：患者20年前出现烧心，胸脘灼热，曾多次腹部B超正常，多次胃镜检查示“慢性浅表性胃炎（轻度）”，24小时食管PH监测（-），食管测压未见异常，血清胃泌素正常，长期服用PPI类抑酸药“埃索美拉唑、泮托拉唑、奥美拉唑”等，近10余年长期服用“奥美拉唑20～30mg bid”，服药症状消失，减量或停药则反酸烧心复作，随来中医求诊。就诊时症见：烧心，胸骨后灼热，胃脘胀满、嗳气时作，烦躁易怒，大便偏软，余无不适，纳差，眠可，舌红苔薄白，脉弦。既往史：体健。查体：未见异常。中医诊断：吐酸，西医诊断：功能性烧心。辨证：肝胃郁热，胃气上逆，立法：清泄郁热，疏肝和胃降逆，处方：小柴胡汤合乌贝散、左金丸加减。柴胡10 g，黄芩10 g，法半夏9 g，党参10 g，浙贝母15 g，海螵蛸30 g，煅瓦楞子30 g，吴茱萸3 g，黄连5 g，公丁香3 g，煅赭石20 g，茯苓15 g。14剂，水煎服，分早晚两次温服。

2013年7月18日二诊：患者自诉诸症著减，“奥美拉唑”已减量至半，口服奥美拉唑10 mg，bid即可控制反酸烧心症状，舌脉同前。效不更方，继服上药7剂，巩固疗效。2013年7月25日三诊：患者自诉服药后“奥美拉唑”用量继续减少至10mg qd反酸烧心仍未作，唯大便偏软，余无不适，舌脉同前。辨证同前，患者大便偏软，有脾虚之象，上方加炒白术10 g健脾，继服14剂，巩固治疗。医嘱同前。2013年8月8日四诊：已停服奥美拉唑，诸症消失，纳佳，眠安，二便调，舌淡红苔薄白，脉弦。上方去煅赭石，余不变，中药汤剂减量，2日1剂，病愈。医嘱同前。

按：功能性烧心是一种以发作性胸骨后烧灼样不适或疼痛为特征而缺乏胃食管反流病组织病理变化依据或结构性疾病的证据的食管功能紊乱性疾病。功能性烧心与高度焦虑、情绪不稳定密切相关，与进食、体位关系不明显。多数学者认为内脏的高度敏感性与该病形成有重要关系。[7]患者以烧心、胸骨后灼热 （灼痛）、上腹部不适等临床表现为主，具有长期、慢性反复发作的特点，治疗非常棘手。该患者长期服用中西药物，已形成对抑酸药的依赖。奥美拉唑是一种质子泵拮抗剂，对各种因素引起的胃酸分泌都有很强的抑制作用，但长期大量服用PPI类强效抑酸剂有许多不良反应，如肝肾功能损害、皮肤及其附件组织损害、精神系统损害、消化系统损害 （消化道延迟出血、消化道多发息肉等），引起低镁血症和骨折等，抑酸过度还有导致胃内细菌过度繁殖、萎缩性胃炎的潜在可能。[8]因此，探索减少PPI用量，以降低PPI不良反应引起的风险的治疗方法尤为必要。

本例患者服用PPI抑酸药20年，特别是奥美拉唑10余年无法停药，治疗非常棘手难治。经中药治疗后很快停服西药，效果十分显著。中医认为功能性烧心、胃食管反流病大多属于“吐酸”“吞酸”范畴。酸味属肝，高鼓峰《四明心法·吞酸》即云“反胃吞酸尽属肝木，曲直作酸也”，故吐酸一证，无论寒热虚实皆从肝论治。本案为肝胃郁热之证，治以清泄郁热，疏肝和胃降，虽为常法，疗效显著的原因不仅在于对症，而且注重了患者生活饮食情志的综合治疗。

小柴胡汤是《伤寒论》名方，原文：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，小柴胡汤主之。”小柴胡汤为和解少阳主方，抓住四大主症，“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”是辨证的关键，少阳为三阳枢机，胸胁是少阳经循行部位，少阳受邪，枢机不利，可胸胁苦满，胆热犯胃，影响脾胃运化升降，胃气上逆，可见心烦喜呕，不欲饮食。领会小柴胡汤方证病机，在临床运用甚广。本方以小柴胡汤和解少阳枢机，条畅肝胆气机，助脾胃和降运化。乌贝散和胃制酸，左金丸清肝泻火，降逆止呕。三方合用，取得良效。

吞酸之证需“三分治七分养”，尤其在减轻症状、预防复发方面，配合生活调理极其重要。因此医生对患者用药治疗的同时，对患者生活饮食、精神情绪、心理等进行有效指导，才能提高和巩固疗效。

[1]陈灏珠，林果为，王吉耀.实用内科学[M].14版.北京：人民卫生出版社，2013.

[2]柯美云，方秀才.功能性胃肠病研究进展与罗马III[J].胃肠病学，2006，11（12）：709-712

[3]罗马委员会.功能性胃肠病的罗马 III诊断标准[J].胃肠病学，2006，11（2）：761-765

[4]翟兴红，赵荣莱.从“膈中积气”论治胃食管反流病[J].中国当代医药，2010，17（27）：100-101.

[5]赵荣莱.临床中药学研究进展[M].4版.北京：北京出版社，2000：355-356.

[6]胡雄丽，朱迪，周宏，等.半夏泻心汤治疗寒热错杂型功能性消化不良的临床研究[J].湖南中医学院学报，2006，26：40-41.

[7]易智慧，杨正兵，冯丽，等.功能性烧心与功能性消化不良、肠易激综合征症状重叠研究[J].四川大学学报（医学版），2014，45（3）：489-492.

[8]王子娟，张戈.奥美拉唑的不良反应[J].世界华人消化杂志，2014，22（6）：842-845.