以消化道症状为首发的心肌梗死20例临床分析

【摘要】 目的　总结消化道症状为首发表现的急性心肌梗死的诊治体会。方法 对20例以消化道为主要表现的急性心肌梗死患者的临床资料进行分析。结果 ST段抬高型急性心肌梗死17例，非ST段抬高型急性心肌梗死3例。结论 对于以消化道症状为首发，经对症处理不能缓解的，应想到急性心肌梗死，详细询问病史，开阔诊断思路，监测生命体征、心电图动态演变过程、心肌酶谱的变化，有助于心肌梗死的诊治。【关键词】急性心肌梗死；消化道症状；诊断

doi: 10.3969/j.issn.1674-9308.2015.02.043

作者单位：116000 大连市友谊医院急诊科

20 Patients With Gastrointestinal Symptoms as the First Clinical Analysis of Myocardial Infarction

SUN Qi　WANG Fang　WANG Shu (Friendship hospital Emergency department, Dalian 11600, China)

[Abstract] Objective Conclusion the digestive tract symptoms are starting performance of the experience of diagnosis and treatment of acute myocardial infarction. Methods 20 cases of digestive tract as the main performance of the clinical data of patients with acute myocardial infarction were analyzed. Results 17 cases of st-elevation acute myocardial infarction, non st-elevation acute myocardial infarction in 3 patients. Conclusion For gastrointestinal symptoms as the first, symptomatic treatment is necessary, relate to　acute myocardial infarction. Monitoring vital signs, Electrocar diagram dynamic evolution process, the changes of myocardial enzyme spectrum, help to the diagnosis and treatment of myocardial infarction.

[Key words] Acute myocardial infarction, The digestive tract symptoms, Diagnosis

临床上典型的心肌梗死占70～80％，通过临床表现及相关检查不难确诊，而不典型急性心肌梗死占20％～30％，发病人数越来越多，以消化道为首发症状就诊的患者尤为多见，多以上腹部疼痛伴恶心、呕吐，查体有上腹部压痛和肌紧张，极易误诊为急腹症而延误治疗 [1]。现将我院近3年来收治的20例病例进行分析。

1　临床资料

1.1　一般资料

20例急性心肌梗死患者，男15例，女5例，年龄39～82岁，平均60.5岁。病程1～48 h。既往史：高血压病史5例，冠心病2例，胃溃疡2例，糖尿病1例，体健10例。

1.2　临床表现

症状20例均有腹痛、腹胀，伴恶心、呕吐12例、伴轻度胸闷、心悸8例、伴晕厥2例、伴头晕1例。体格检查:剑突下压痛14例，血压下降8例，心率增快6例，心律不齐1例。

1.3　实验室检查

白细胞总数升高14例，血清心肌酶谱不同程度升高8例，13例通过第一次心电图诊断为急性心肌梗死，7例通过第二次心电图检查或经过对症治疗效果不佳再做心电图检查以及心肌酶谱诊断急性心肌梗死，其中ST段抬高型心肌梗死17例，非ST段抬高型心肌梗死3例。

1.4　梗死部位

下壁心肌梗死13例，合并右室梗死4例、合并高侧壁2例、合并前间壁梗死1例，广泛前壁心肌梗死4例，合并下壁梗死2例。

1.5　预后

本组病例确诊后均住院按急性心肌梗死常规治疗，以心电图ST段恢复到等电位线，心肌酶学恢复正常为痊愈标准，痊愈18例，死亡2例，均死于心源性休克。

2　讨论

腹痛和恶心、呕吐是消化道系统疾病的常见症状，以消化道症状为首诊的患者易被诊断为胆囊结石、急性胰腺炎、急性胃炎、肠梗阻、消化性溃疡等常见病，因此消化道症状为首发的急性心肌梗死极易诊为消化科疾病。

2.1　急性心肌梗死出现腹痛考虑与下列因素有关

（1）典型的急性心肌梗死疼痛常位于胸骨后、左前胸部，但部分患者表现为腹痛、腹胀和恶心、呕吐，常见于下壁梗死，这与位于心脏下壁表面的迷走神经传入纤维感受器受心肌缺血缺氧刺激，心排血量降低，组织灌注不足，胃肠道平滑肌缺血，可出现反射性痉挛致腹痛 [2]。（2）急性心肌梗死短期内发生急性心力衰竭时，静脉回流障碍，肝脏急性充血肿大，包膜急剧膨胀，胃肠道瘀血致平滑肌痉挛，引起右上腹或上腹部剧烈疼痛。

2.2　诊断思路狭窄

本组病例有7例患者，临床上过度依赖病史，满足于一般常见病、多发病的诊断，未能及时做心电图、心肌酶谱检查，由于诊断思路狭窄，以局部症状体征先入为主，缺乏对病情的全面分析，以致误诊，患者经对症治疗效果不佳，急查心电图、心肌酶谱确诊急性心肌梗死,经积极常规治疗痊愈出院。

2.3　对不典型心电图缺乏认识

心电图是诊断急性心肌梗死的重要依据之一，但心肌梗死超急期心电图表现多不典型，从超急性期到急性期演变过程中，高尖T波演变为倒置T波之前可表现T波正常化，此时极易忽视，本组1例患者上腹部胀痛，轻度胸闷，心电图轻度ST-T改变、T波高耸，但由于对心肌梗死不典型心电图改变缺乏认识，心肌酶谱检查正常，未作出正确分析，患者拒绝住院观察，6小时后再次心电图提示广泛前壁心肌梗死，因此对病情不稳定、诊断不清楚的患者不能仅满足一次检查结果，应监测生命体征、心电图动态演变过程以及心肌酶谱变化。

2.4　老年心肌梗死发病率较高，症状不典型的原因

可能原因是老年人机体反应逐渐降低，痛觉阈增高或对痛觉不敏感，以其他表现如心力衰竭、心律失常、腹痛和恶心、呕吐等掩盖了胸痛，本组2例以晕厥、恶心、呕吐、轻度胸闷，在没有失血失液的情况下出现血压下降经心电图检查确诊1例前间壁心肌梗死、1例下壁伴右室梗死，临床上应高度警惕是否有心源性休克存在。

综上所述，急性心肌梗死有发病急、病情进展快、病死率高的特点，目前发病有年轻化趋势，对复杂多变的临床表现要充分认识，提高警惕，详细询问病史，仔细体格检查，分析病情要思路开阔，尤其中老年人均应常规进行心电图检查，必要时监测动态心电图演变过程、血清心肌酶谱变化，避免误诊误治 [3]。