重型颅脑损伤患者术中急性脑膨出原因、处理和防范的探讨

张明 任建伟 韩冰

重型颅脑损伤患者术中急性脑膨出原因、处理和防范的探讨

张明 任建伟 韩冰

目的 探讨重型颅脑损伤患者在手术中出现急性脑膨出的原因、处理办法和有效的防范措施。方法 回顾性分析51例手术中发生急性脑膨出颅脑损伤患者的病历资料。结果 对于术中发生急性脑膨出症状的颅脑损伤患者的原因，24例因迟发性颅内出血导致，21例因急性脑肿胀原因导致,其他原因6例。经过治疗，以格拉斯哥预后评分评定预后显示为5例良好，12例中残，19例重残，5例植物生存和10例死亡。结论 急性脑膨出主要是因为术中出现迟发性颅内血肿和急性脑肿胀所致，发生急性脑膨出症状后，应认真分析急性脑膨出的原因，做出迅速关颅、行内减压、扩大手术区域或行对侧开颅的决定，积极分析原因，采取有效的应对措施，挽救患者生命。

颅脑损伤；术中急性脑膨出；脑肿胀；迟发性颅内血肿

在重型颅脑损伤的手术过程中，经常会遇到急性脑组织膨出这类棘手的问题，一旦出现此类情况往往提示着预后不良，病死率高。这种情况往往出现急，进展快，如何迅速有效地处理好是挽救患者生命的关键。选取我院2011年9月～2014年9月接收的重型颅脑损伤手术患者，有51例术中出现急性脑膨出，对其病历资料进行探讨分析，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年9月～2014年9月我院接收的术中出现急性脑膨的51例重型颅脑损伤患者，其中男性37例，女性14例，年龄17～75岁。入院前发病时间为30 min～3 h。

1.2 主要临床表现

术前患者均有不同程度的意识障碍，浅昏迷13例，中度昏迷25例，深昏迷13例。格拉斯哥昏迷测量表评分（GCS）记分6～8 分34例，3～5分17例，双侧瞳孔无散大16例，单侧瞳孔散大24例，双侧瞳孔散大11例；其中有2例患者在手术中出现对侧瞳孔散大。

1.3 影像学表现

全部病例术前均行头颅CT检查，显示广泛严重脑挫裂伤伴脑内多发血肿22例，蛛网膜下腔出血伴弥漫性脑组织肿胀12例，单纯硬膜外血肿3例，单纯硬膜下血肿8例，硬膜下、硬膜外、脑内颅内多发血肿6例。

1.4 方法

术中出现脑组织膨出，全部病例均快速静滴甘露醇125～250 ml，呋塞米静脉推注20～40 mg，同时通过麻醉师使用过度换气、降低血压、抬高头位等措施使颅压下降，以减轻脑膨出，术中尽可能扩大骨窗，避免膨出脑组织嵌顿坏死加重脑组织膨出，根据患者的受伤情况及机理，分析可能发生脑膨出的原因，行局部探查、对侧开颅探查或立即关颅，复查CT，根据结果决定是否再次开颅。

2 结果

根据术中出现急性脑膨出的患者的病历资料，进行研究分析后发现，出现急性脑膨出的原因主要为迟发型颅内出血和急性脑肿胀。术中迟发性颅内血肿24例，其中对侧硬脑膜外血肿6例，对侧硬膜下血肿、脑挫裂伤12例，同侧脑内血肿4例，对侧脑内血肿2例；急性脑组织肿胀21例；脑疝时间长，合并大面积梗死2例；术前合并胸部损伤致呼吸功能障碍，血氧饱和度低，脑组织缺血缺氧水肿2例；术前休克时间长，脑组织缺血行肿胀2例。经过积极的治疗，以治疗后半年后的情况按照GOS[1]评定预后。结果显示，良好5例，中残12例，重残19例，植物生存5例和死亡10例，本组死亡率为19.6%。

3 讨论

重型颅脑损伤的患者开颅手术过程中发生急性脑组织膨出，往往提示着病情危重，预后很差。有学者主张一经发现即强行关颅，或行膨出脑组织切除后关颅[2]。这种方法对于急性脑水肿原因引起的急性脑膨出可能有一定益处，但是本组织资料显示[3]，颅内迟发性血肿也是急性脑组织膨出的主要原因之一，其形成主要与压力填塞效应的减轻或消除有关。重型颅脑损伤的患者，往往受伤机制复杂，损伤范围广泛，着力部位颅骨骨折的板障血管、受损伤的硬脑膜血管、断裂的桥静脉及脑挫裂伤内的小血管都可能出血形成颅内血肿，但因为已形成的颅内血肿和脑组织挫裂伤水肿产生颅内高压，起到了填塞压迫作用，相当于开颅术中的硬脑膜悬吊法，使这些血管受压而起到止血效应，未能形成或仅形成少量血肿，当开颅手术时，去除颅骨骨瓣，剪开硬脑膜，清除颅内血肿及破碎的脑组织，颅内压力骤然下降，压力填塞效应突然减轻或消除，原来受损伤的血管出血，形成血肿进而推移脑组织向骨窗外膨出。这种由迟发颅内血肿所引起的急性脑组织膨出，只要能及时发现，彻底清除血肿，处理得当及时，解除脑组织膨出，预后相对较好[4]。而导致术中发生急性脑膨出的原因很多，迟发性颅内血肿、急性脑肿胀都是主要原因。除此之外，还有多发伤、继发性脑梗死、低血压等，但比例较小。

3.1 迟发性颅内血肿

此次研究中有47.1%的患者术中发生急性脑膨出的原因是患者出现了迟发性颅内血肿。迟发性颅内血肿多发生于对冲伤。颅脑受到损伤的时候，局部受到冲击的位置可能发生骨折，板障可能出血，硬脑膜动脉损伤、破裂出血，桥静脉和脑内的小血管受损出血，这些出血血肿和脑损伤造成的脑水肿使患者有较高的颅内压。在手术中，为患者减压去除骨瓣，消除血肿，将硬膜剪开或进行强脱水后，颅内压力降低或消失，平衡被打破，上述受损的血管就可能再发出血，形成新的血肿或使原来的血肿扩大，挤压周围组织而引起急性脑膨出。医生可以通过手术清除迟发性颅内血肿而缓解急性脑膨出，如果处理得当及时，患者的预后也相对其他急性脑膨出好。在手术过程中，清除血肿的时候，颅内压上升，出现急性脑膨出，分析患者的受伤机理，特别是存在对冲伤的情况下，出现迟发性颅内血肿的机会就较大，切不可盲目的强行行关颅，贻误治疗时机。一定要仔细分析患者出现急性脑膨出可能的原因，详细询问病史，分析受伤机理，结合患者临床表现及CT等影像学结果，对血肿部位进行判断，或者复查头颅CT，以证实迟发型血肿的存在及明确位置，以便清除血肿。

3.2 急性弥漫性脑肿胀

此次研究的患者有41.2%术中出现急性脑膨出是因为急性脑肿胀，出现急性弥漫性脑肿胀的原因是因为脑血管运动中枢麻痹。患者受伤后，常常处在高血流动力状态下，旋转外力产生的剪应力可能会损伤广泛存在于下丘脑、脑干的大脑血管紧张性调节中枢的结构和功能，导致脑血管急性充血；急骤增高的颅内压，压迫静脉窦及回流静脉，血液回流受阻，加重脑组织水肿和神经功能损害，并形成弥漫性脑组织肿胀；脑组织损伤后可释放多种能引起脑血管扩张的化学物质，导致血管源性脑水肿，产生急性脑膨出。赵津雪等[5]研究显示，去除骨瓣减压术可以让急性脑肿胀患者获得比较好的治疗效果，如果去骨瓣减压方式无效，也可以选择进行脑组织和脑叶切除治疗，当然该种方法并非首选，可作为最后的选择。

3.3 长时间脑疝

重型颅脑损伤出现最多的脑疝类型是小脑幕切迹疝。出现脑疝时脑干受到压迫，脑疝持续时间越长脑干受压时间就长，脑干功能受损就越严重。长时间的超高颅压状态，颅内重要结构、组织移位，大脑内静脉受压，脑血流循环受阻，急性脑膨出症状更加严重，而且会产生恶性循环。脑疝时间过长，到了脑疝晚期，那么任何措施都无法得到良好的效果。

3.4 创伤性休克和术中低血压

低血压和严重外伤、多发伤引起的创伤性休克会让脑肿胀缺血缺氧，严重加重脑水肿，低血压还会让脑组织受到二次损伤，与术中急性脑膨出及患者的预后都有紧密联系[6]。围手术期要积极防治休克发生，保证脑灌注，防止脑组织继发损伤，如果患者还存在因胸腹部损伤引起的休克，情况允许最好多学科联合一并手术治疗，避免发生休克。

总之，重型颅脑损伤术中发生急性脑膨出的原因很多，一旦发生，治愈率低，死亡率高，预后差，出现这种情况的原因较多，不同原因的具体处理措施也不尽相同。术者一定要做到沉着冷静，详细询问病史，结合患者的受伤史，临床表现和影像学结果，认真仔细的分析受伤机理，推敲可能发生急性脑膨出的原因，争分夺秒的做出进一步处理的正确决定。

[1]傅心好，李伟，周维广，等.重型颅脑损伤手术中急性脑膨出的原因分析及救治[J].立体定向和功能性神经外科杂志，2013，26（6）：356-359.

[2]林宁，梁维邦，倪红斌.重型颅脑损伤术中急性膨出[J].中国微侵袭神经外科杂志，2003，8（3）：133.

[3]马延斌，朱志安，张红，等.弥漫性脑肿胀术中急性脑膨出的防治方法[J].中国临床神经外科杂志，2003，8（5）：376.

[4]董吉荣，江基尧，朱诚，等 .重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因分析及防治（附89 例报告）[J].中华神经外科杂志，1998，3（1）：17.

[5]赵津雪，田亚民.重型颅脑损伤术中脑膨出多种处理方法的回顾性分析[J].中国临床神经外科杂志，2009，14（6）：365-367.

[6]章翔.加强对弥漫性脑损伤的基础与应用研究[J].中华创伤杂志，2003，19（3）：137.

To Explore the Reason，Prevention and Treatment of Patients With Severe Craniocerebral Injury Patients Acute Encephalocele in Operation

ZHANG Ming REN Jianwei HAN Bing Zhengzhou City The First People's Hospital Department of Neurosurgery The First Ward，Zhengzhou 450000，China

Objective To investigate the cause，injury of acute encephalocele during surgery in patients with severe craniocerebral treatment and prevention.Methods Retrospective analyzed 51 cases of acute encephalocele in patients with craniocerebral injury operation in medical records.Results In the study patients occurred acute encephalocele symptoms after the study found that 24 cases due to delayed intracranial hemorrhage resulted，21 patients with acute brain swelling causes，other reasons in 6 cases.After treatment，the prognosis of the Glasgow after scoring 5 cases of good，12 cases of residual，19 cases of severe disability，5 cases of plant survival and 10 cases of death.Conclusion Acute encephalocele was mainly because of delayed intracranial hematoma and acute cerebral swelling caused by，after the occurrence of acute encephalocele symptoms，should be careful analysis of acute encephalocele reasons and make quickly closing cranial，lining pressure，expanding the operation area or deciding the craniotomy of the other side，then actively took measures to save the lives of patients.

Craniocerebral injury，Acute intraoperative encephalocele，Brain swelling，Delayed intracranial hematoma

R651.1+5

B

1674-9308（2015）29-0148-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.29.104

450000 郑州市第一人民医院神经外科一病区