心脏体格检查临床教学现状与改进

【摘要】 心脏体格检查是医学生及各临床医生必须熟练掌握的基本技能，是诊断学临床教学中的重点和难点之一。本文从教学课件、教学方式、实践操作、实践考核等方面，结合现状不足进行改进，探索行之有效的心脏体格检查教学方法，提高临床教学质量。

doi:10.3969/j.issn.1674-9308.2015.02.010

作者单位：400016　重庆医科大学附属第一医院心内科

通讯作者：肖骅, E-mail：623463963@qq.com

基金项目：重庆市高等教育教学改革研究重点项目（132087）；国家临床重点专科建设项目经费资助（财社<2011>170号）

Current Situation and Improvement of Clinical Teaching for Cardiac Physical Examination

WEI Xiao　XIAO Hua　LUO Suxin　WANG Xi(Department of Cardiology, the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400016,China)

[Abstract]　Cardiac physical examination, is one of the most important and difficult points inclinical teaching of diagnostics, is a basic skill which should be mastered by all medical students and all clinicians. To explore effective teaching methods and further to improve the quality of clinical teaching, several modified measures should be practiced, such as standardized teaching courseware, active teaching methods, normalized practical skills and unified skills evaluation, according to the deficiency of current teaching situation.

[Key words]　Clinical teaching, Cardiac physical examination, Current situation, Improvement

心脏体格检查是心血管疾病诊断的基本功，也是掌握心肺复苏技能的基本功，因而是医学生及各临床医生必须熟练掌握的基本实践技能。然而因其内容抽象复杂，学生难以理解和掌握，是检体诊断教学中的难点。随着教学改革推进,对医学生临床技能要求渐高,不少院校建立了自己的临床实验技能操作中心，引入医学模拟器材，增加学生心脏体格检查手法和技巧的正规训练。但随着高校扩招，临床教学资源呈现紧缺趋势 [1]。因此，针对目前心脏体格检查临床教学中存在的问题，通过对心脏体格检查教学方法的改进,以期达到科学、有效地发挥教与学的作用，提高教学质量。

1　心脏体格检查临床教学现状

1.1　多媒体课件质量不高

传统理论教学中教师的多媒体课件质量参差不齐，多以简单幻灯片为主，未能及时更新心脏体格检查最新技巧和视频操作等，且演示内容多、速度快，学生做笔记困难，课堂气氛不活跃，学生学习积极性不高，师生互动不多。

1.2　教学方式较单一

目前，仍以教师讲授为中心的灌输式的LBL (Lecture—Based Learning)教学模式为主，常以书本上现成条规来描述正常与异常体征的特征与区别，如心尖区低调、隆隆样、舒张中、晚期递增型杂音和肺动脉瓣区可以听到递减型高调叹气样舒张早期Graham Steell杂音的区分，理论空洞抽象，学生理解和掌握困难。

1.3　实践教学效率较低

传统实践教学中不同老师在示教操作上存在着不同的顺序和习惯，造成学生操作不规范、准确性差等问题，同时对实践教学重视不够，临床见习课时安排偏少。多以学生观看录像后由教师快速演示整套操作动作，示范时间长，学生注意力分散。教学后又缺乏针对性指导和纠错，学生感性认识不足和难、重点掌握欠佳。

1.4　临床实践操作机会缺乏

随着医学院校扩招，加之医患关系的越发紧张，导致临床典型病例相对不足或与教学课程安排不同步；或某些急重症病例不适合作为示教，如心包压塞、室颤等，使学生临床实践操作机会更加缺乏。

1.5　实践考核标准不一

传统实践考核多为操作课结束前抽出部分时间进行考核，以个别学生或患者为操作对象。而对于心脏体格检查中的异常体征如负性心尖搏动、心包摩擦感及震颤、浊音界动态变化等不能逐一考核。另外，操作对象和监考老师不同，实践考核标准和结果也就不一，缺乏公平性和可信度。

2　心脏体格检查教学方法的改进

2.1　制定标准化课件

教研室组织，授课老师集体备课，结合心血管学科最新动态，制作将声音、图片、动画和文字有机结合的标准课件。如应用心脏和瓣膜的解剖结构立体图像，有利于学生更直观深入地了解叩听诊对应部位和心脏运行机制；应用flash动画技术讲解血流动力学，阐释异常血流通道和瓣膜疾病导致的血流方式改变，有利于学生认识到杂音、异常心音的形成原因，帮助掌握心脏听诊，使抽象的理论形象化。

2.2　规范课堂理论教学

做好课前预习自学，由教师课前指定预习内容并提出问题。如心脏听诊顺序及对应瓣膜？杂音形成机制及与血流、异常瓣膜、异常通道的关系？学生自行查找相关资料寻找答案来调动学生学习热情、帮助课堂理解和发现问题，培养学生学习的主动性。

采用“以问题为中心”的PBL（Problem-Based Learning）教学方式 [2]：即以学生为主体，通过提出问题、解决问题来启发学生思考和创新，活跃课堂气氛、加强师生互动。如心尖搏动减弱时，心界向两侧扩大并随体位变化，无杂音，此时考虑的诊断及依据？还可能有哪些体征和临床表现？通过设置、讨论、解决问题，培养学生临床思维，引导学生学以致用。

2.3　提高实践操作质量

由教研室组织授课老师集体备课，制定标准化示范操作动作及流程，增加有经验的临床医生参与教学 [3]。并要进行集体培训，规范准确的操作动作,培训合格后才准许示教授课。

为避免一次性示范时间过长，学生精力难以集中，采取分段式教学，教和学穿插进行。教师先结合录像指出操作手法要点和注意事项，再进行具体检查内容分段示范。如心界叩诊是学生难掌握的难点之一，通过分段示教反复分解示教，学生更易掌握。另外，学生互练时教师巡视指导纠错，保证操作的准确性。最后，示教结束时教师就共性问题进一步讲解总结，提高示教效果。

2.4　电子模拟人强化训练

为了缓解临床典型病例不足的问题，充分利用本院临床技能培训中心的电子模拟人，其优势在于：可反复操作，进行心脏体格检查视触叩听的强化训练；可听诊杂音、心音、心律失常和罕见心脏疾病听诊体征等多种听诊心音；可利用鉴别听诊部分以区别相似而不同的心音；可最大限度保护患者，避免潜在的医患矛盾。为此我们应增加心脏体格检查模拟教学学时；培养心脏体格检查模拟教学师资；规范心脏体格检查模拟教学内容 [4]。

然而电子模拟人与真实人仍有差异，如模拟人提供的杂音略夸张不能反映体位、呼吸对其影响。为弥补这些不足，可将医学模拟教学与临床实践相结合，学生可将在模拟人的异常体征与真实患者相比较，这样既能感受到两者差别，又可在有限学时内达到最佳教学效果。

2.5　规范实践考核

利用医学模拟教学系统中的电子模拟人随机选择考核内容，来进行心脏体格检查操作和心肺复苏操作技术的考核。如在心肺复苏过程中，胸外按压部位、频率、强度是否准确，动作是否规范等。这种考核由于操作对象统一，评判标准一致，成绩客观真实，保证了考核的公平性和可信度。

3　教学效果与展望

通过心脏体格检查临床教学方法改进后，学生示教参与的积极性增加，理论知识考核成绩提高10％，检体操作更规范，心肺复苏考试一次性通过率提高了20％，学生满意度调查问卷反馈其满意度增加10％。结果表明，这些改进的教学方法值得进一步推广。但是，就如何使医学模拟教学更好地结合临床实践，如何合理安排各种教学手段的顺序、时间等，仍需进一步的探索和研究。