试论“少阳厥阴四逆散”※

易华张玉婷易建华高天旭

（1河南中医学院硕士研究生2013级，郑州450008；2河南省许昌医和中医院中医五科，许昌461000；3河南中医学院基础医学院，郑州450008）

试论“少阳厥阴四逆散”※

易华1张玉婷1易建华2*高天旭3

（1河南中医学院硕士研究生2013级，郑州450008；2河南省许昌医和中医院中医五科，许昌461000；3河南中医学院基础医学院，郑州450008）

四逆散药简方精，效验俱丰。通过高体三教授的传授，并结合自身所学，试以六经眼光，立足于手少阳与足厥阴经及其中见之气的生理病理，围绕《伤寒论》相关条文，试对少阳厥阴四逆散条分缕析，以期能更好地指导临床实践。

生理；病机；《伤寒杂病论》；四逆散；经方

四逆散见于《伤寒论·少阴病篇》318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或泄利下重者，四逆散主之。”历代对四逆散的争论颇多，《医宗金鉴》［1］开始提出了“少阳厥阴”之说，《医宗金鉴·订正伤寒论注·少阴篇》：“…此则少阳厥阴…能外走少阳之阳，内走厥阴之阴，则肝胆疏泄之性遂，而厥可通也”。

1 生理概述

1.1 手少阳三焦经三焦是遍行周身的一大腔隙，遍历五脏六腑，是通行营卫气血水火（阴阳）的道路［2］。正如张景岳：“藏腑之外，躯体之内，包罗诸藏，一腔之大府也”；唐容川［3］：“人身之水气，从油膜中行，人身之火与血，亦有脉络绕行油膜之中，是血与气会于膜…”；“瘦肉外肥肉内夹缝中…营血从内出外…以为卫之应…皆行于膜中…卫气从内出外……”。《内经》：“三焦者，决渎之官，水道出焉”；《难经》：“…三焦者，为原气之别焉，主持诸气…”。

1.2 足厥阴肝经（附：胆）肝者，厥阴风木，与少阳胆经互为表里。厥阴者，阴尽而一阳初生，阴阳交接顺传才得以正常进行。肝属木，主藏血，而喜升发调达，恶抑郁，厥阴肝气得血气以得充养，而木之调达之行得随，气血周流不息，是实现阴阳交接的重要步奏。

1.3 少阳厥阴中见之气《内经》：“所谓本也，本之下，中之见也，见之下，气之标也，本标不同，气应异象。”中见之气，是互为表里的标本两经气交感转化的媒介，是交通标本两经气的桥梁通路。“厥阴之上，风气主之”，“少阳之上，火气主之”，少阳厥阴中见之气，中见厥阴风木，少阳相火，是实现木化为火，风火相煽的中间媒介。

2 病机分析

2.1 手少阳三焦经四逆散证实际上就是因外淫邪气阻滞三焦路道，从而阻碍了营卫气血水火（阴阳）的正常敷布，以致出现四肢逆冷。而且其水火气血的敷布受到干扰则形成或气滞或血瘀或为火或为饮［2］，并且亦相兼夹其所生成的各种病理产物而影响脏腑的正常功能的发挥，以致出现《伤寒论·少阴病篇》［4］318条文之中之诸多或然症。

2.2 足厥阴肝经（附：胆）厥阴为三阴经尽，而一阳初生，那么足厥阴肝（附：胆）经的阴阳经气的正常顺接受到影响，则阴阳气不相顺接就会出现手足四肢逆冷，正如《伤寒论》：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也”。厥阴阴阳经气不能正常顺接，不仅厥阴风木疏泄之性被郁滞，出现四肢逆冷；而且殃及少阳一阳之气，从而扰乱了阴阳的正常敷布及其出入转接的机转，挟其所生成的各种病理产物而致病。而足少阳胆且会殃及木火之气化，进而影响到火（阳）气四布以温煦四末功能的正常发挥。

2.3 少阳厥阴中见之气《内经》［5］云：“少阳之上，火气治之，中见厥阴；…厥阴之上，风气治之，中见少阳…”。厥阴不从标本，而从乎中见之气火化。一旦外邪滞于中见之气，相表里的厥阴少阳两经之间经气的正常交接转换的功能活动发挥失常，导致中见之气的出入秩序紊乱。入则致厥阴之阴阳顺接失序，以致厥阴风木欠伸而郁滞，从而出现四肢逆冷；出则影响到少阳三焦的路道之通畅，以致少阳三焦之气血水火敷布失畅以致变生是症。

3 条文解析

3.1 “少阴病”解《伤寒论·少阴病篇》318条：“少阴病，四逆，其人或咳、或心悸、或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。而第七版人民卫生出版社出版的《伤寒论讲义》（以下简称七版教材）则更是把其列入厥阴病章之气郁致厥。实际上七版教材也已经明确了《伤寒论》条文虽言“少阴病”，其实其病位已经变出少阴，应为少阴病阳衰阴寒四逆之类似证。之所以首言“少阴病”一是说其与少阴病阳衰阴寒四逆的鉴别比较；二是说其确实又与少阴经有着千丝万缕的联系或者说应是由少阴发展演变而来，实难把其彻底割裂开来来谈，故以“少阴病”冠以文首也。若318条果病属少阴，而且又确实出现了少阴病阳衰阴寒之四肢逆冷及其条文所言的或然症，则应是四逆汤无疑而非是四逆散以凉药而治其寒也。正如吴昆曰：“…盖伤寒以阳为主，四逆有阴进之象，若复用苦寒之药下之，则阳益亏矣，是在所忌”。

3.2 “四逆”解而318条所云“四逆”，亦非是少阴病阳衰阴寒内盛之四肢逆冷。如李中梓：“此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不得宣通，是以逆冷。”若诚为少阴病阳衰阴寒内盛之四肢逆冷，则恐用以四逆散则徒损无益。诚应如337条：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。”，虽云四肢逆冷，但必不甚冷，或手足肘膝以下逆冷而却指头微温；亦或如339条“…指头寒…”，四肢都未出现逆冷等寒象，仅仅在阴阳经络气血交接的手指（足趾）末端地带出现指（趾）头寒凉等微症而已。

3.3 方义分析四逆散方中诸药简精兼备恰合病机，柴胡在此方中之用甚妙，一者即如小柴胡汤中之柴胡苦平，透泄少阳之邪气以疏通三焦路道；二者疏肝解郁以遂肝胆疏泄之性以顺接阴阳；三者柴胡升发清阳，柴胡之升散配伍枳实之破气消积导滞之下行，一升一降通利三焦路道以利阴阳上下回周；枳实破气消积导滞，化痰除痞以药力下行之势畅利气机以助三焦通道通畅，且与柴胡之升散相制相成；芍药《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》5条：“产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。”枳实芍药相伍行气散结，和血止痛；且芍药养血敛阴柔肝，与柴胡合用，以补养肝血，条达肝气，又可使柴胡之升散以及枳实之破气而无耗伤阴血之弊；炙甘草与芍药相配，正如《伤寒论·辨太阳病脉证并治（上）》29条：“…若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸…”；30条：“…夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸…”芍药甘草汤理气和血，使气血调和；且又能调和诸药性。四药等分相合既使三焦之路通，阴阳气血和，升降之相因，中见之气顺通。正如《医宗金鉴》所言“…此则少阳厥阴…能外走少阳之阳，内走厥阴之阴，则肝胆疏泄之性遂，而厥可通也”，而病愈矣。

3.4 “或然症”至于诸多或然症并其加减法“咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升……”。正如上文所言其水火气血的敷布受到干扰则形成或气滞或血瘀或为火或为饮，从而其所产生的各种病理产物又反过来影响其与三焦相互交接连属的各脏腑的功能的正常发挥。其或咳或下利者，实是为水饮邪上下为患，故加五味子、干姜，亦如其在小青龙汤中之温中以散饮之意。其或悸者，水饮之邪停聚凌侮攻冲于心所致，故酌加桂枝伍甘草诚如《素问·阴阳应象大论》：“气味辛甘发散为阳。”用桂枝、甘草二味，一辛一甘，温助心阳。其或小便不利者，水饮之邪停蓄膀胱，遂加茯苓甘淡利水以导饮。其或腹中痛者，乃火失其布而寒凝于里，故遂加附子以温中助阳以止痛也。其或泄利下重者，乃邪滞三焦气道以致水火失布、阴阳失序、寒热郁结，故加薤白开结以疏理气机而平寒热而泄利止。

4 小结

四逆散病属少阳厥阴，一方面是足厥阴肝经之阴阳的顺接受到干扰；另一方面厥阴之一阳出为少阳一阳的机转及其受到干扰，从而影响到阴阳气血水火的正常输布，同时亦挟其病理产物为患，进而影响到三焦路道及其与三焦相互交接连属的各脏腑的功能失调，以致诸症丛生。

［1］吴谦.医宗金鉴［M］.北京：人民卫生出版社.1982：241-243.

［2］刘英锋，刘敏，熊曼琪，等.三焦理论认识柴胡类证的证治规律［J］.中国医药学报，2002（12）.

［3］王咪咪，李林.唐容川医学全书［M］.北京:中国中医药出版社，1999：293-295.

［4］张仲景.伤寒论［M］.北京：人民卫生出版社，2012.

［5］黄帝内经·素问［M］.北京：人民卫生出版社，2012.

Discussion on Shaoyang Jueyin Sini San

Yi Hua1，Zhang Yuting1，Yi Jianhua2*，Gao Tianxu3
（1 Grade 2013 Postgraduate of Henan University of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 450008，China；2 The Fifth Department of TCM，Yihe Hospital of Traditional Chinese Medicine，Henan Province，Xuchang 461000，China；3 Basic Medical College of Henan University of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 450008，China）

Sini San recipe is simple，meaningful，and is widely used in clinical practice.According to the initiating of Professor Gao Tisan，trying to view of the six meridians，based on the physiology and pathology of meridians of Hand-Shaoyang and Foot-Jueyin，around the relevant provisions of Treatise on Febrile Diseases，combined with our own learning，analyze the strips of Shaoyang Jueyin Sini San.We hope that it can guide clinical practice better.

physiology；pathogenesis；Shanghan Zabing Lun；Sini San；classical prescription

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.06.005

1672-2779（2015）-06-0010-03

苏玲 本文校对：苏玲

2015-03-10）

十一五国家科技支撑计划（No：2007BAI10B01-055）

*通讯作者：13613718929@163.com