2型糖尿病社区规范化管理的效果分析

吴臣

·论著·

2型糖尿病社区规范化管理的效果分析

吴臣

目的 观察和分析2型糖尿病社区规范化管理的效果。方法 将纳入社区规范化管理的2型糖尿病患者43例作为观察组，未进行社区规范化管理的2型糖尿病患者41例作为对照组，比较两组患者经6～12个月管理前后血糖控制满意率、依从性及糖尿病相关知识知晓情况。结果 观察组管理后血糖控制满意率、患者依从性及相关知识知晓率与对照组管理后比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 社区规范化管理2型糖尿病使糖尿病的防治更加科学。

2型糖尿病；社区规范化管理；效果

高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病是危害居民健康的主要杀手，多年以来，对慢性病的防治是各级医疗卫生系统的工作重点之一，尤其是社区卫生服务机构，发挥着不可替代的慢性病预防及管理等重要作用，是公共卫生服务的重心之一。糖尿病具有知晓率、治疗率、控制率低，患病率、致残率、病死率高等特点，社区卫生服务机构防治糖尿病意义重大[1]。为了观察糖尿病社区规范化管理的效果，本文将我单位部分新纳入规范化管理的2型糖尿病患者和门诊一般治疗患者作为观察对象，旨在积累糖尿病管理经验，以便进一步做好糖尿病防治工作，现进行如下报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将已经确诊并服药的2014年新纳入规范化管理2型糖尿病患者43例作为观察组；将同期未纳入规范化管理的2型糖尿病患者41例视为随意管理，作为对照组。两组患者在性别、年龄、职业及文化程度等一般资料上不存在显著性差异，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 新建管理档案 观察组患者建立糖尿病管理档案，由全科医师面对面采集信息，填写糖尿病患者管理卡及糖尿病临床评估卡。糖尿病患者管理卡包括患者基本信息、一般信息、确诊前并发症、目前并发症或合并症情况、最近一次检查结果及近期治疗情况等。糖尿病临床评估卡包括患者联系电话、居住地址、家族史、首诊时间、诊断医院，还包括血糖、血压、体质指数（BMI）、血脂水平、分类情况、并存疾病及确定处理方案等。最后在《基层医疗卫生信息系统》录入平台上建立电子版糖尿病管理专案。随意管理的对照组患者只将体检信息录入居民健康档案。

1.2.2 随访及分类干预 规范化管理患者每年至少四次免费血糖检测及四次面对面随访，每次随访均需检测空腹血糖，测血压，评估是否存在危急病情。测量患者体重，计算BMI，检查足背动脉是否触及。询问患者生活方式，评估患者心理调整及遵医行为，评判患者服药依从性，记录是否有不良反应，尤其是低血糖反应。血糖控制满意（FPG＜7.0mmol/L），无药物不良反应，无

新并发症或原并发症无加重，预约下次随访时间。对控制不满意（FPG≥7.0mmol/L），有并发症或不良反应，调整药物治疗方案，两周内随访。连续两次控制不满意或有新并发症及不良反应控制不佳，建议及早转诊上级医院内分泌专科，两周内主动追访转诊情况。将上述随访内容输入电子随访记录。随意管理组患者只在病情危急时及时处理，出现并发症、不良反应、控制不佳时给出建议，不预约随访。

1.2.3 健康教育及自我管理 对接受规范化管理患者进行系统的健康教育，发放健康教育宣传资料，组织集中收看宣教视频，适时举办糖尿病知识讲座。组织规范化管理患者成立糖尿病自我管理小组，发放《糖尿病自我管理技巧》教材，选取有自我管理经验并接受过相关专项培训的患者担任小组组长，鼓励患者相互交流，增加治疗信心，提高相关知识知晓率[2]。小组活动由卫生服务中心提高场所、设备、器材等，每期活动至少6次。全科医师每次活动全程陪同指导、并免费检测血糖、血压。由相关基金提供物质保障。对照组患者健康教育仅为部分健康教育材料发放及门诊随机交流。

1.2.4 体检 除每年政府规定的老年人体检及退管体检外，社区所有糖尿病、高血压等患者免费进行一次针对性的慢性病专项体检。

1.3 观察指标

观察并计算两组患者管理前后控制满意、依从性好及知晓糖尿病相关知识的人数。以FPG ＜7.0mmol/L或HbA1c＜7％且无低血糖反应视为控制满意；能够遵医用药、控制饮食、合理运动、监测血糖视为依从性好；根据患者病情及治疗情况以问答方式评价相关知识知晓情况，以正确回答60％以上为合格。

1.4 统计学处理

计数资料采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

观察组和对照组患者在管理前控制满意率、依从性、相关知识知晓率分别为39.5％、37.2％、18.6％和39.0％、36.6％、 19.5％，在管理后依 次为65.1％、62.8％、55.8％和43.9％、39.0％、24.4％；两组患者在管理前差异无统计学意义（P＞0.05），而观察组患者在管理后差别均具有统计学意义（P＜0.05）。

3讨论

糖尿病是威胁全球人类健康的最重要慢性非传染性疾病之一，2011年全球糖尿病人数达3.7亿，其中80％在发展中国家，中华医学会糖尿病学分会2007～2008年在我国部分地区开展的流行病学调查显示，20岁以上人群糖尿病患病率为9.7％[3]，可见糖尿病防治工作任务繁重。在对糖尿病患者血糖的控制中，对于病程长的老年患者和已发生过心血管病患者，不适合过分追求血糖达标，应采取个性化的策略，制定以患者为中心的糖尿病管理模式，对于有过低血糖反应及使用胰岛素的患者要尤其注意避免血糖偏低[4]。昆山市卫生管理部门积极实行考核和督导，提高了社区卫生服务人员的积极性，保障了社区糖尿病规范化管理工作的规范性，但也存在一系列问题，如社区卫生服务机构人员和技术的不足导致不能满足实际工作的需求，专职糖尿病教育护士的缺乏增加了全科医师的工作负担，社区卫生服务机构和街道及社区居委不能有效配合等问题[5]。总之，对2型糖尿病进行社区规范化管理，有利于控制血糖，改善依从性，提高相关知识知晓率，使糖尿病的防治更加科学规范。

[1]史波英，王兵，吴静雅.糖尿病社区规范化管理模式研究[J].浙江预防医学，2011，23（12）：74-76.

[2]陈文.650例糖尿病社区规范化管理的效果评价[J].航空航天医学杂志，2011，22（11）：1337-1339.

[3]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中华内分泌代谢杂志，2014，30（10）：893-942.

[4]吴小玲.社区护理对糖尿病血糖控制效果的影响观察[J].健康必读（中旬刊），2013，12（4）：511-512.

[5]余锁霖.强化干预教育在初诊2型糖尿病患者治疗中的作用[J].中国继续医学教育，2014，6（4）：33-34.

Analysis of Effect of Community Standardized Management for Type 2Diabetes

WU Chen，Zhonghuayuan community health service center of Kunshan development zone in Jiangsu province，Kunshan 215300，China

Objective To observe and analyze the effect of community standardized management in type 2diabetes.Methods 43cases of type 2diabetes patients with community standardized management were chosen as observation group，no community standardization management of 41patients as control group.To compare satisfaction rate of blood glucose control，compliance，diabetes knowledge before and after 6～12months management.Results There was statistical significance in satisfaction rate of blood glucose control，compliance，diabetes knowledge after management between two groups（P＜0.05）.Conclusion To take community standardized management for type 2diabetes can make prevention and treatment of diabetes more scientific.

Type 2diabetes，Community standardized management，Effect Missionary effect

R587

B

1674-9308（2015）14-0192-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.14.161

215300江苏省昆山开发区中华园社区卫生服务中心