显微手术治疗大脑镰旁脑膜瘤

王大方 陈宏璘 许自利

显微手术治疗大脑镰旁脑膜瘤

王大方 陈宏璘 许自利

目的探讨显微手术治疗大脑镰旁脑膜瘤的方法及效果。方法回顾性分析2007年1月～2010年10月显微手术治疗的10例大脑镰旁脑膜瘤患者的临床资料。结果按Simpson切除脑膜瘤分级标准，SimpsonⅠ级切除8例，SimpsonⅡ级切除2例，无手术死亡。6个月～4年随访均未见复发。结论应用显微神经外科手术治疗大脑镰旁脑膜瘤，肿瘤全切除率高，并发症少。

镰旁脑膜瘤；显微手术

大脑镰旁脑膜瘤占颅内脑膜瘤总数的11%～13%，居脑膜瘤发病率的第3位[1]。分析2007年1月～2010年10月在我院进行诊治的10例大脑镰旁脑膜瘤患者利用显微镜手术的治疗效果及手术操作要点，现将临床资料报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2007年1月～2010年10月在我院进行诊治的10例大脑镰旁脑膜瘤患者作为研究对象。其中男性4例，女性6例。年龄25～69岁，平均（39.15±3.26）岁，病程1月～6年。其中8例患者伴有不同程度的头昏及头晕症状，4例患者伴有侧下肢知觉及运动障碍，2例患者伴有上下肢知觉或运动障碍；一侧视野缺损者1例。

1.2 影像学检查

所有患者均行头颅CT及MRI检查。头颅CT检查标准为：（1）大脑镰旁单侧或双侧具有圆形及类圆形的等密度或稍高密度阴影；（2）大脑镰旁周围显现不同程度的脑组织水肿带；（3）CT显示侧脑室受压变形或移位。符合第1条标准及后两条任意一条为大脑镰旁脑膜瘤。MRI检查标准为：（1）T1WI为等密度信号；（2）T2WI探查为等或高密度信号；（3）增强扫描肿瘤实体表现为明显的强化。注射GD-DTPA后扫描肿瘤呈明显均一强化，肿瘤边界清楚，边缘光滑，可见“脑膜尾征”。肿瘤部位判定：根据冠状缝与人字缝，将肿瘤分为前、中、后1/3个部位。影像检查显示肿瘤位于大脑镰前1/3者6例（60%），中1/3者2例（20%），后1/3者2例（20%）。本组病例肿瘤直径3～5 cm 4例（40%），肿瘤直径＞5 cm 6例（60%）。

1.3 手术方法

常规消毒铺巾，行气管内插管全身麻醉。手术切口及体位根据肿瘤位置调整。患者调整后体位后，以Myfield头架固定好头部，于开颅前及较高的速率滴注250 ml的20%甘露醇以降低颅内压。游离骨瓣开颅，骨瓣过矢状窦1～1.5 cm。在显微镜下弧形剪开硬脑膜，基底朝向矢状窦，翻向上矢状窦并予以悬吊。离断肿瘤基底前，以带明胶海绵的棉片对流向矢状窦的回流静脉进行防护，尤其注意中央沟静脉的保护。先沿大脑镰离断肿瘤基底，然后进行瘤内减压，最后沿肿瘤包膜与正常脑组织及蛛网膜间隙仔细分离，直至摘除肿瘤。术中，若肿瘤较小可先切断肿瘤的基底血供，然后分块切除肿瘤。如肿瘤较大，可行肿瘤囊内切除同时分离肿瘤在大脑镰上的基底。分块切除肿瘤及受侵犯的大脑镰，如侵犯肿瘤较小，可与大脑镰仪器切除。如较大，可循前法切除。残留肿瘤，可以电凝法杀除，以减少术后肿瘤复发。彻底止血后严密关颅，瘤腔或硬膜外留置引流24～48 h。

2 结果

Simpson分级I级切除8例，II级切除2例，无手术死亡。10例均经病理证实为脑膜瘤。随访6个月～4年，未见有肿瘤复发。10例中9例生存良好，1例患者因联系方式及居住地变更失访，无1例患者死亡。1例患者术前偏瘫，术后未能完全恢复，1例患者术后发生偏瘫，经脱水、激素等药物治疗后未能恢复功能。

3 讨论

大脑镰旁脑膜瘤指的是位于大脑纵裂与大脑镰相连的常见脑膜瘤。这一病症常突入一侧大脑半球内或双侧半球，并由内侧面突向脑内。脑膜瘤根植较深，一些患者病灶会延伸至大脑半球表面，向两侧生长。一般肿瘤基底较宽，瘤体发展为半球或扁平状。经探查，肿瘤内的血供主要来源为大脑镰脑膜动脉的分支及大脑前动脉的分支。血液流向肿瘤后经内部回流至肿瘤基底和大脑镰周围数条扩张静脉，并分流至上、下矢状窦内[2]。在现有技术条件下，大脑镰旁脑膜瘤的诊断主要有脑血管造影、CT及核磁共振三种。其中核磁共振（MRI）是诊断的首选方法。根据相关研究，MRI扫描可以清楚显示脑膜瘤的“硬膜尾征”。根据WilmsG等人的报道[2]，“硬膜尾征”对诊断脑膜瘤敏感性为35%～79%，特异性为81%～100%，具有较高的准确度。本组影像学检查中，7例患者增强MRI扫描时有“硬膜尾征”，占总例数的70%。根据检查发现，MRI在探查肿瘤组织和颅骨、大脑镰、大脑纵裂、上、下矢状窦等临近组织的解剖关系及肿瘤周围组织的情况上具有良好的效果，可为手术计划的制定提供重要的信息。当前这一病症的治疗方法以手术切除为主，如患者不能耐受手术，可考虑立体定向放射治疗。由于这一病症位于大脑皮质下方，突入脑内，脑膜瘤根植较深，同时具有丰富的血供，所以手术难度较大，微小的差错就有可能造成患者侧支的瘫痪，或引起癫痫、神经功能障碍等并发症。当前影响手术效果的主要因素为：（1）切口位置的选择；（2）医师纤维外科手术的操作技术；（3）医师对肿瘤区域显微解剖结构的了解程度；（4）术中对肿瘤周围血管及功能区皮质的保护措施完善程度。手术应以全切或消除肿瘤为最大目的，以减少术后复发的可能。

手术要点及体会[3-4]：（1）皮瓣和骨瓣设计：术前依据头颅MRI，精准定位。骨瓣应过矢状窦，便于硬膜牵向对侧增加视野及操作空间，减少对脑组织和桥静脉的牵拉。（2）切开硬膜后翻向矢状窦侧并向中线方向翻开，牵开大脑半球时注意轻柔操作，经大脑镰由浅入深，避免对矢状窦引流的回流静脉与中央沟静脉造成损伤，致使患者发生不可治愈的侧支运用及语言动能障碍。手术中，加强对矢状窦的桥静脉及中央沟静脉进行保护，如肿瘤位于镰前1/3，可电凝桥静脉后切断肿瘤；如位于中后2/3者和中央沟静脉，应妥善保护，严防被撕破，必要时可残留小部分肿瘤，尽可能保护运动区脑组织的桥静脉和中央沟静脉，避免术后发生脑水肿等并发症。（3）手术操作应因势利导，充分利用肿瘤与蛛网膜之间的间隙，在确定辨认蛛网膜界面后，经蛛网膜界面，在间隙间行钝性或锐性切除，可有效减少出血或误伤周围组织的情况。（4）如肿瘤较小，可先截断基底，直接将肿瘤完整或分块全切。如肿瘤较大，可先行瘤内分块切除，然后将大部分的肿瘤切除，以降低瘤腔压力，缩小瘤体。在充分暴露手术视野后，再沿瘤壁与蛛网膜之间行分离，完整取出肿瘤包膜。如受累硬膜，可将肿瘤连同粘连的大脑镰及硬膜全部切除，包括核磁共振检测中显示为硬膜尾征的大脑镰，以降低术后肿瘤复发率。若操作困难，也应予以电灼处理，防止肿瘤复发。（5）术中对任何小的血管不可轻率予以电凝切断，必须确定系供应肿瘤者，方可电凝切断，以防“过路血管”被损伤。

术中，尽量切除肿瘤及受累大脑镰可有效预防脑膜瘤术后复发的重要措施。为防止术后肿瘤复发，需彻底清除受累大脑镰的处理是否得当以及受桥静脉和中央沟静脉的影响部分肿瘤残留[5]。对于未能全切或未达到I级切除的，术后常规放射治疗。本组I级切除8例，II级切除2例，对II级切除的患者我们术后都予以放射治疗。本组所有病例经6个月～4年随访均未见复发。

总之，应用显微手术切除大脑镰旁脑膜瘤可最大限度地减少对脑组织和血管的损伤，在提高全切除率的同时又能减少严重并发症的发生。

[1]毛颖，周良辅. 现代神经外科学[M]. 上海：复旦大学出版社，2001：429-445.

[2]孔祥溢，杨义，关健，等. 大脑镰旁脑膜瘤显微手术治疗30例分析[J]. 中国临床神经外科杂志，2015（7）：419-421.

[3]方晖，施正生，杨伯捷. 大脑镰旁脑膜瘤显微手术治疗[J]. 中国临床神经科学，2014，22（3）：326-327.

[4]段国庆，陈小兵，胡文忠. 巨大脑膜瘤临床手术策略探讨[J]. 中国继续医学教育，2015，7（26）：64-65.

[5]王志利，孟兆鹏，侯林生. 显微手术治疗矢状窦和大脑镰旁脑膜瘤30例临床体会[J]. 肿瘤学杂志，2013，19（6）：498-499.

Microsurgical Treatment of Falx Meningioma

WANG Dafang CHEN Honglin XU Zili, Department of Neurosurgery, The People’s Hospital of Sihong, Sihong 223900, China

ObjectiveTo explore the method and effectiveness of microsurgical treatment for parafalcine meningioma.MethodsThe clinical data of 10 cases of cerebral falx meningioma patients were analyzed from January 2007 to October 2010.ResultsAccording to the Simpson classifcation, Simpson I was 8 cases and Simpson II was 2 cases. There was no death. After 6 months to 4 years follow-up study, no recurrence was found.ConclusionFalx meningioma resection under microscope can gain high total resection rate, low complictions.

Parafalcine meningioma, Microneurosurgery

R739

A

1674-9308（2015）32-0069-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.32.050

223900 江苏省泗洪县人民医院神经外科