中医药治疗慢性心力衰竭的研究进展

刘敏张培影王忠良

（1南京中医药大学第一临床医学院博士研究生2014级，南京210023；2江苏省徐州市中医院心血管科，徐州221003；3江苏省徐州市中心医院心血管科，徐州221006）

中医药治疗慢性心力衰竭的研究进展

刘敏1，2张培影3王忠良1，2

（1南京中医药大学第一临床医学院博士研究生2014级，南京210023；2江苏省徐州市中医院心血管科，徐州221003；3江苏省徐州市中心医院心血管科，徐州221006）

从病因病机、辨证论治、实验研究、临床研究等方面对中医药治疗慢性心力衰竭的研究进展进行概述，并指出了中医药治疗慢性心力衰竭研究现状的不足及今后的研究方向。

中医药疗法；慢性心力衰竭；研究进展

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》中指出：心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。

心力衰竭的临床体征复杂，涉及心血管、呼吸、泌尿、内分泌等多个系统和脏器。严重心功能不全患者对药物的耐受性差，不良反应更明显，往往合并使用多种药物，但单纯的西医治疗并不能很好地改善患者的症状及生活质量。20世纪90年代以来，心衰的基础研究与治疗有了一定的突破，各国的心衰诊治指南也在不断更新变化，重点从治“病”变为治“人”，更加关注心衰患者的生活质量。这一变化与中医临证强调的整体观念不谋而合。中医药在改善慢性心力衰竭患者临床症状，提高患者生活质量，控制病程进展及降低其死亡率等方面具有许多无可比拟的优势，近年来，中药制剂在治疗CHF方面有了很大的进展。现综述如下：

1 流行病学研究

心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率与病死率均高，是21世纪危害人类健康的主要疾病之一。心力衰竭在国内的发病率明显提高，尤其是在45岁以上的群体中，中国的慢性心衰竭患病率是0.9%，其中女性占1.0%，男性占1.4%。北方患病率1.4%，南方患病率是0.5%，城市患病率1.1%，农村是0.8%。中国心血管健康多中心合作研究组于2003年首次报道了我国人群慢性心力衰竭的流行病学结果［2］，我国35～74岁成年人中约有400万心力衰竭患者。我国成人CHF的患病率为0.9%［3］。随着心血管病患者存活时间延长，在人口老龄化速度加快的同时，CHF发病率呈不断上升的趋势，CHF严重威胁人类生命安全，给家庭、社会带来沉重的负担。

2 中医对心力衰竭的认识

2.1 古代中医对心力衰竭的认识祖国医学将心衰归属于“喘证”“水肿”“心悸”等范畴，主要根据患者的临床症状命名。中医文献中关于心力衰竭的证候论述颇为丰富，早在先秦时期，《黄帝内经》就已经有了对心衰症状的各种认识和命名，《素问·痹论》中有“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”及“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”的论述，认为反复感受风寒湿邪，为心痹之外因，素体虚弱、心气虚是心痹发病的内因。《灵枢·胀论》载：“夫心胀者，烦心短气，卧不安。”指出此病病位在心，其气不通则突发心烦、气短、咳喘、不能平卧等表现，这与心衰的临床表现极为相似。虽然《内经》中未明确提出“心衰”的病名，但根据“心胀”和“心痹”的临床表现来看，可以归入心力衰竭范畴，所以部分学者认为，“心胀”和“心痹”是心力衰竭最早的病名。

到了两汉时期，张仲景在《金匮要略》中提出支饮、心水的概念，形成了较为完备的理、法、方、药体系。《金匮要略》记载“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”，“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而悸，其人阴肿”，“水停心下，甚者则悸，微者短气”，“水在心，心下坚筑、短气、恶心不欲饮”，跟西医学中心衰的常见症状和体征类似，最接近于现代医学对心衰病认识的表述，并提出了利小便、补益心阳和温阳利水等治法，成为后世治疗心衰的基本方法，其创制的苓桂术甘汤、真武汤、葶苈大枣泻肺汤等基本方在临床上也广为使用。

“心衰”二字最早见于宋·赵佶编《圣济总录·心脏门》：“心衰则健忘，不足则胸腹胁下与腰背引痛，惊悸，舌本强”。在这之后，《医参》中提到：“心主脉，爪甲不华，则心衰失”，但是此“心衰”系指心气虚衰，与现代医学的心力衰竭并不完全一致。金、元、明、清时期对相关病机的认识趋于完善，认为是气虚血瘀水停为患，治疗当以逐水消饮，补气活血化瘀为主，提出在温阳利水的基础上加用血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤等活血化瘀类方剂，丰富了治疗手段的同时也提高了临床疗效。

综上，古代中医理论认为，先天不足、感受外邪、痰热壅肺、瘀血阻络、久痹入心、情志不调、年老体衰等不同病因可引起心脉“气力衰竭”，心阳亏虚，鼓动乏力，致血液停滞，瘀血内阻而引起气血阴阳和脏腑功能失调，最终导致心衰的发生。

2.2 现代中医对心力衰竭的认识近年来，诸多医家对于心衰的认识逐渐趋于一致，认为心衰病位在心，与脾、肾、肺有密切关系，以心气、心阳亏虚为本，水饮、痰湿、瘀血内停为标，基本病机为心（阳）气亏虚，水湿内停，进而影响气血运行，导致瘀血内阻，治疗当以益气温阳，活血利水为要。

陈可冀［1］将心衰的病变过程归纳如下，初期为心气（阳）亏虚，血液运行不畅，导致瘀血内阻，病变进一步发展，脾阳亏虚，运化失职，水饮内停，后期心阳亏虚累及肾阳不足，膀胱气化不利，导致水泛肌肤。李七一［2］认为心衰的直接病因主要是水气凌心迫肺，间接病因则是各种病因导致阳气虚衰，痰瘀互结、心络痹阻是心脏结构改变的主要病机。张艳［3-4］认为，本病“有一分阳气便有一分生气”，“瘀血乃一身之大敌”，提出的主要治疗方法为益气活血法。严夏［5］认为，慢性心力衰竭主要是由于心病迁延日久，或先天不足、外邪入侵、情志内伤及年老体衰等造成心之气血阴阳受损、脏腑功能失调、血脉通行受阻，水湿、痰湿、瘀血等浊邪内生，但正虚邪实贯穿于本病的始终，在其病变过程中均离不开脏腑气机运行障碍、气机升降失常这一基本病机变化；邓铁涛［6］指出：“心衰的发展与五脏相关，以心为本，他脏为标。”虽然心力衰竭的发病部位在心，但整个发病过程中，肺、肾、肝、脾等均与心相互影响；其发病机制可概括为本虚标实，以心之阳气亏虚为本，瘀血水停为标。董燕平［7］教授认为无论何种心脏病引起的心力衰竭，均始于心气虚而渐致心阳亦虚，心气阳虚是心力衰竭的始动机制，心气心阳俱虚则鼓动血液无力，致使血流迟缓或瘀滞形成瘀血，或气阳两虚水液失于温化输布，留聚体内形成水饮，当瘀血与水饮形成后，更加耗损心气心阳，使之更虚，病情愈加严重，终至形成本虚而标实的心力衰竭。周端［8］认为慢性心衰病位在心，但不局限于心。五脏是一个相互关联的整体。在心衰的发生过程中，肺、脾、肾、肝都与之相关。若肺失布津、治节无权，肝失疏泄，津液失布，肾阳衰微，水寒不化，脾不运化，痰湿内生，均可累及心脏。他脏病久及心，或心脏自病日久，也可致心衰形成。

综上所述，虽然关于心力衰竭的病因病机有较多论述，但基本理念是有相同之处的，即心衰的正虚与标实是相互影响、共同存在的；其中，“心气不足，脉络瘀阻”是心衰的基本病机，瘀血阻络，不能濡养周身，肺脾肾功能失常，导致水湿内停、泛溢肌肤引发水肿，水停又可使心衰加重。

3 辨证分型

慢性心力衰竭临床表现较复杂，辨证分型尚未完全统一，无固定标准，但多以中医见证为主，结合脏腑辨证来分型，随意性较大。1993年，《中药新药治疗充血性心力衰竭的临床研究指导原则》中将心力衰竭分为五个证型：心肾阳虚证、心气阴虚证、阳虚水泛证、气虚血瘀证、心阳虚脱证。2002年，《中药新药治疗充血性心力衰竭的临床研究指导原则》中又将心力衰竭分为七个证型：气阴两亏证、阴竭阳脱证、心肾阳虚证、阳虚水泛证、心肺气虚证、气虚血瘀证、痰饮阻肺证。通过辨急性与慢性、诱因、标本盛衰等，黄永生［9］将心力衰竭分为六型：气阴两虚证、阴阳俱虚证、阳衰气脱证、气虚血瘀证、阳虚水泛证、阴竭阳脱证；王素琴［10］将心衰分为“气虚血瘀、气虚阳虚、水犯心肺、气阴两虚、气血两虚”；黄春林［11］将心衰分4型，分别是气阴两虚型，心脾两虚、邪饮犯肺型，心肾阳虚型，心阳虚脱型；谢乐［12］将慢性心力衰竭分为：气阴两虚、风痰阻滞、阴虚血瘀三型。马中夫等［13］分别对左、右心衰进行了分型。吕世春［14］将心衰分为以下四型：气阴两虚、水饮内停、心肾阳虚、心血瘀阻。杨培君［15］等将心衰分为五型：“心气阴虚、气虚血瘀、心肾阳虚、阳虚水泛、心阳虚脱”；连林芳［16］治疗心衰分为四型：心肺亏虚、心脾两亏、心肾阳虚、心肝同病。刘梅等［17］总结并继承田芬兰多年的临床经验，将本病分为“气虚血瘀、气滞血瘀、心阳不足、气阴两虚”等；何怀阳［18］等参考黄春林多年治疗心衰的临床经验，将心衰分为五型：“气阴两虚、心脾两虚、饮邪犯肺、心肾阳虚和心阳虚脱证”；还有学者通过整理大量相关文献，对心力衰竭的分型进行统计分析。何建成、曹雪滨等［19］将119篇相关文献中的420种证候类型规范为92种；陆娇娇等［20］总结分析394例回顾性心衰病例，出现较多的证候有心血瘀阻证、心阳亏虚证、痰阻心脉证、心气亏虚证、心肾阳虚证等。张雪［21］整理分析了15篇相关文献，获得11个中医类型。刘艳、陈丽云等［22］对36篇文献、3755例慢性心力衰竭病例进行规范整理，获得26个中医类型。

目前国内关于慢性心力衰竭的课题研究多参照《中药新药临床研究指导原则》分型。

4 治疗及现代研究/专方专药

由于心力衰竭的发病机制主要以心气虚阳虚为本，以血瘀水饮内停为标，因此，此病的治疗原则主要为“温阳益气，活血利水”。通络、化瘀、补气、活血等方法仍为临床常用的心力衰竭的治疗方法。但临床辨证施治时，也存在不同的思路与方法。单书健等研究［23］认为，心力衰竭的发病机制涉及到心肾阳衰，水气上逆，治疗应以强心扶阳为主。也有研究［24］认为心力衰竭乃五脏同病，治疗应以扶正补虚为本。辨证论治始终是其基本的治疗方式。

4.1 单味药药理学研究和动物实验均证实了中药在治疗心衰方面的显著疗效。常用药物主要有：黄芪、党参、白芍、甘草、茯苓、白术、陈皮、清半夏、当归、丹参、葛根、川芎、杏仁等。人参皂甙能清除机体氧自由基，改善机体微循环，提高心肌收缩力。黄芪可增强心脏收缩力，增加心脏搏出量，对心脏衰竭的患者疗效尤为明显。茯苓具有明显的利尿作用，改善机体水电解质紊乱现象。丹参能够扩张冠状动脉，改善患者高凝状态，保护心肌细胞，减少氧化损伤，减轻炎症反应。葛根具有扩张血管，改善微循环的生理功能，能够降低血液粘度，减少氧自由基对心肌的损伤。

4.2 汤剂治疗吕建军等［25］用玉香参附汤治疗58例慢性心力衰竭患者，在改善患者临床症状、体征及左室射血分数方面优于单纯西医常规治疗，且未发生明显不良反应，可提高患者生活质量，改善心功能，升高左室射血分数。有效率67.2%，明显优于对照组43.9%。刘强［26］等应用参芪活血利水方治疗慢性心力衰竭患者，结果表明，可以明显降低冠心病慢性心力衰竭患者BNP含量，增加患者运动耐量，提高患者生活质量。吕世春［27］：气阴两虚证，治以生脉饮等加减；心肾阳虚证，治以真武汤等加减；水饮内停证，治以五苓散等加减；心血瘀阻证，治以冠心II号方加减。魏敏［28］的研究表明，应用苓桂术甘汤（泽泻、茯苓、白术、桂枝、甘草、黄芪、党参）进行抗心力衰竭常规治疗，结果表明临床疗效明显优于西医治疗组。董波［29］将心衰分为五个证型，分别是：气阴两虚证，治以生脉散等；气虚血瘀证，治以四君子汤等；心肾阳虚证，治以济生肾气丸等；阳虚水泛证，治以真武汤等；阴竭阳脱证，治以参附龙骨牡蛎汤等。张元［30］用生脉散治疗心悸气短型、葶苈大枣泻肺汤加减治疗心咳喘满型、真武汤治疗心水肿胀型、参附龙牡汤治疗心脱肺绝型。卢立芹［31］根据心衰的病因病机，将本病分为五个证型，分别给予辨证论治：气虚血瘀型，治以丹参饮加减；气阴两虚、瘀血内阻型，治以生脉散合桃红四物汤加减；脾肾阳虚、水凌心肺型，治以真武汤合五苓散加减；肺肾两虚、痰浊阻肺型，治以补虚汤等加减；阴竭阳脱型，治以参附汤、生脉散等加减。张兆琨［32］根据心衰分型予以辨证用药，如气阴两虚型用太子参、麦冬等，气虚血瘀型用黄芪、川芎等，……脾肾阳虚型用附片等，痰浊内阻型用清半夏、陈皮等，发现在拮抗神经内分泌、改善心肌重塑等方面中药发挥了很重要的作用。

4.3 专方专药治疗金蕾［33］在常规西药治疗的基础上，加用益气通阳利水方药（党参、黄芪各30 g，附子、肉桂各5 g，丹参、赤芍、泽泻、猪苓各15 g，麦冬、五味子各20 g），6周结束后统计分析结果显示：在常规西药治疗的基础上配合中医药治疗在改善心功能及症候疗效方面具有明显优势。李帆［34］自拟炙附片、肉桂、干姜、白术、泽泻、草劳子、茯苓、黄芪、人参、丹参、益母草、红花、炙甘草以行温阳利水、益气活血之效，结果显示治疗组对于减轻心衰症状、改善心功能指标方面均优于对照组。唐剑林［35］自拟益气活血利水方治疗心力衰竭48例，总有效率91.1%。黄斌［36］自拟益气温阳汤（炙黄芪20 g，炙党参20 g，葶苈子20 g，附片10 g，赤芍药10 g，麦冬10 g，茯苓15 g，丹参30 g，陈皮5 g，泽泻12 g），根据证候随证加减，结果显示：治疗组在LVEF，6-MWT及BNP的改善方面优于对照组，由此说明加用中医药治疗比单纯西药治疗可以显著提高临床疗效。

4.4 中成药治疗暖心胶囊、芪苈强心胶囊、参松养心胶囊、心喘胶囊等为临床常用的治疗慢性心力衰竭的中药胶囊制剂。李如意［37］等将86例试验对象平均分成试验组和对照组，两组均用西医常规治疗，试验组加服芪苈强心胶囊，结果说明芪苈强心胶囊有较好的临床疗效。谢东阳［38］等选择120例本病患者作为观察对象，治疗组和对照组均给予西药常规治疗，治疗组加服芪参益气滴丸，6个月为一疗程，结果显示：在心功能改善方面，治疗组有效率为91.67%，而对照组有效率仅为78.3%；治疗组再住院率为3.3%，而对照组高达8.3%，说明治疗组的疗效优于对照组。邝国坚［39］等人做了一个关于血塞通注射液的临床试验，研究对象为120例心衰患者，试验结果显示血塞通注射液治疗心力衰竭疗效明显。张永江［40］将101名心衰患者分为治疗组和对照组，治疗组在对照组西医常规治疗的基础上加用黄芪注射液，结果：治疗组53例，总有效率88.7%；对照组48例，总有效率64.6%，表明黄芪注射液可以辅助治疗慢性心衰。吴红金等［41］应用参附注射液治疗心肾阳虚型心力衰竭患者，并与西药治疗组进行对比，结果表明，治疗组患者的心力衰竭症状改善情况明显优于对照组。王敬民［42］等在常规治疗基础上，给予心力衰竭患者参麦注射液，结果表明，患者治疗后BNP浓度明显下降。史培杰［43］等观察了生脉注射液治疗心力衰竭患者的临床疗效，结果表明，生脉注射液可以促使心室复极化趋于均一，增强心肌电稳定性，可以有效预防慢性心力衰竭突发导致的恶性心律失常症状。

4.5 针刺治疗据李金波报道［44］，选取60例无症状心力衰竭患者，随机分为治疗组和对照组，两组均给予常规西药治疗，治疗组在此基础上加用针刺治疗，分别于试验前和试验后检测LVEF，FS和BNP。结果显示：在改善心肌收缩功能方面，针刺治疗与西药治疗具有同等作用，所以基于中医学辨证论治的基础上，结合现代医学对心衰的认识，恰当的运用针刺治疗可以提高心衰疗效。

中医学对于心衰的治疗有着两千多年的临床实践，中医药治疗心衰具有多途径、多靶点等特点，但是目前临床上对于病情严重或急性发作的心衰患者几乎完全依赖于西医，对心衰评价指标方面也不如西医客观明确。因此，充分挖掘中医药治疗心衰的优势并用现代医学来加以证实和发展是主要任务。目前国内对中医药治疗心衰的药物作用机理的研究方向较为局限，还有待进一步深入，可以从血流动力学、神经内分泌系统、生物分子学、免疫机制等方面进行研究。多种临床及动物实验均证实中医药可通过抑制心肌重构，抗氧化应激，调控神经内分泌及细胞因子，抑制心肌细胞凋亡，改善血流动力学，调节免疫功能等作用机制而改善心肌耐缺氧能力，提高射血分数及心脏指数，改善患者心功能及生存质量，降低猝死率，改善患者预后。特别在改善患者症状，提高患者生存质量及降低不良反应等方面有较显著的优势。其次，慢性心力衰竭患者需要长期药物治疗，故患者依从性与疗效密切相关，中药汤剂因其携带及存储的不便而不利于患者长期坚持服用，故更换剂型，提高患者依从性已逐渐成为治疗慢性心力衰竭新的方向，并通过改良中成药或中药注射剂的制作工艺，从而确保药物的疗效，提高临床研究的可重复性。目前，心力衰竭相关临床研究基本停留于小样本及近期疗效，希望能通过各种途径，提高患者依从性，从而能在加大样本量、延长观察时间的基础上进行具有前瞻性、规范性、客观性及多中心的临床研究，为慢性心力衰竭患者长期使用中医药提供依据。并促使中医治疗CHF更加科学规范，充分发挥中医的优势以推动中医药现代化的进程。

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Research Progress of Traditional Chinese Medicine on the Treatment of Chronic Heart Failure

LIU Min1，2，ZHANG Peiying3，WANG Zhongliang1，2
（1 Grade 2014 Doctoral Candidate，The First Clinical Medical College of Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210023，China；2 Cardiovascular Department，Xuzhou City Hospital of Traditional Chinese Medicine，Jiangsu Province，Xuzhou 221003 China；3 Cardiovascular Department，Xuzhou Central Hospital，Jiangsu Province，Xuzhou221006，China）

We summarized the research situation on the treatment of chronic heart failure from the etiology and pathogenesis，treatment based on syndrome differentiation，experimental research and clinical study of TCM，and pointed out the deficiency of research status of the traditional Chinese medicine on the treatment of chronic heart failure and the future of research direction.

therapy of TCM；chronic heart failure；research progress

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.09.071

1672-2779（2015）-09-0144-04

：张文娟本文校对：张文娟

2015-03-25）