健脾益肾法治疗肾病综合征验案1则

华思凝 杜兰屏

（上海中医药大学附属龙华医院肾病科，上海 200032）

健脾益肾法治疗肾病综合征验案1则

华思凝 杜兰屏

（上海中医药大学附属龙华医院肾病科，上海 200032）

介绍健脾益肾法治疗肾病综合征的经验。该病为本虚标实之证，治疗上当以健脾益肾主要治则，在临床上疗效显著。本文报道了1例对激素及免疫抑制剂不敏感的肾病综合征患者的中医治疗方案，中药治疗明显减轻了患者的症状及体征，为这类疾病的治疗提供了新的思路。

肾病综合征；健脾益肾；中医药疗法

肾病综合征不是一个单一的疾病名称。临床上指多种肾脏疾病导致患者出现低蛋白血症（白蛋白＜30 g/l）、大量蛋白尿（24 h尿蛋白＞3.5 g）、严重水肿以及高脂血症的临床症候群。中医将肾病综合征根据患者临床表现的不同，归类为“水肿”“虚劳”等范畴。按照患者不同的水肿部位及性质，又可分为“阴水”“阳水”等。患者往往以肢体浮肿为最常见的首发症状。表现为颜面部及肢体浮肿，按之凹陷不起，严重者一身悉肿。西医治疗上主要使用激素和免疫抑制剂，见效快，但容易产生药物依赖，停药后容易复发，并可出现血糖升高、骨质疏松等毒副作用[1，2]。导师杜兰屏是上海中医药大学附属龙华医院主任医师，以中医药治疗慢性肾脏疾病为主攻方向。现任职中医药学会联合会肾病专业委员会理事、上海市中医药学会中医内科分会委员和第九届上海市中医药学会肾病分会委员、上海市中医药学会络病分会委员和第九届上海市中医药学会糖尿病分会委员、上海市中西医结合学会内分泌代谢病专业委员会委员。杜兰屏老师在临床上多用健脾益肾法，以五苓散为基础方治疗肾病综合征，疗效显著。现将1例在杜老师门诊治疗的肾病综合征患者的诊疗经过进行分析，报道如下。

1 医案摘要

案1金某，女，31岁，初诊日期：2013年4月3日。患者发现颜面部及双下肢反复浮肿2月余。1月前于外院住院治疗，住院期间查肝肾功能示：白蛋白：16.9 g/l，肌酐：189 umol/l，尿酸：357 umol/l，尿素：20.2 mmol/l。胆固醇：13.32 mmol/l，甘油三酯：3.97 mmol/l。24 h尿蛋白：7.9 g。心脏彩超示：心包积液（5 mm）；腹部B超示：双肾结构未见异常，侧腹水8 mm。诊断：肾病综合征，建议患者行肾穿刺术，患者拒绝。外院拟予患者强的松片雷公藤多苷片抑制免疫，服药一月症状缓解不明显。刻诊：双侧眼睑稍浮肿，双下肢明显浮肿至双膝，小便量少，泡沫，胃纳可，大便自调，自述无其他明显不适症状。舌质淡红，苔薄白腻、边有齿痕，脉细。诊断为水肿（阴水），证属脾肾两虚，湿浊内停。因患者水肿明显，当以健脾益肾，温阳利水，化湿泻浊为主要治则，方拟五苓散加减，药如下：生黄芪30 g，党参9 g，茯苓12 g，白术15 g，泽泻12 g，防己15 g，桂枝6 g，肉桂6 g，川芎30 g，商陆9 g，车前子30 g，大腹皮30 g，黑大豆30 g，生甘草6g。7剂。

2013年4月11日二诊：药后诸症稍减，双侧眼睑浮肿明显减轻，双下肢仍见浮肿，较前稍有减轻。患者诉午后自觉发热，体温正常。复查肝肾功能示：白蛋白：24.7 g/L，肌酐：132 umol/L，尿酸：312 umol/L，尿素：8.4 mmol/L。上方加柴胡9 g，黄芩15 g。

2013年6月8日三诊：服用上方2月后，复查24 h尿蛋白：2.31 g。双下肢浮肿仍有，手足不温，腰膝冷痛，余症较前稍减。上方减车前子、商陆、防己、生甘草、川芎，加用淡附子9 g。

继续服用上方3月余，患者复查肝肾功能：白蛋白：39.2 g/L，肌酐：58 umol/L，尿酸：253 umol/L，尿素：5.7 mmol/L。24 h尿蛋白：1.32 g。已停用强的松。患者诸症均较前明显减轻，双下肢浮肿消退明显，尿量较前明显增多。上方减泽泻、大腹皮、淡附子。加用冬瓜皮30 g。

继续服用上方3月后，患者复查尿常规：Pro（－），24 h尿蛋白示：0.33 g。患者双下肢及眼睑无明显浮肿，尿量可，大便次数多，每日4～5次，不成形。舌质淡红、苔薄，脉细。拟方：生黄芪30 g，党参9 g，茯苓12 g，白术12 g，淮山药15 g，炒谷芽15 g，炒麦芽15 g，干姜9 g，薏苡仁30 g，芡实30 g。守上方随证加减服用至今，24 h尿蛋白维持在0.2～0.8 g之间，肾功能正常。

2 讨论

肾病综合征形成原因较复杂，是本虚标实之证。《素问·上古天真论》中提到，“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”《素问·六节藏象论》中也提到“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”患者先天禀赋不足，则导致肾气亏虚。肾病综合征的患者均伴有大量蛋白尿，中医典籍中无蛋白尿的记载，但尿中蛋白属于人体精微物质，肾主封藏，肾虚不能固摄则导致精微物质溢出体外。肾阳不足，无力温煦气化，则腰膝酸痛，水湿不化溢于肌肤。《内经》云“诸湿肿满皆属于脾”，脾为后天之本，脾失健运则水湿不化，水泛肌肤则周身浮肿。脾肾两虚为本，在病情进展的不同阶段还可出现瘀血阻络、气阴两虚等不同兼证。因此治疗上当以健脾益肾为主要治则，并贯穿始终，标本兼治。而根据患者各个时期的不同病情特点，当急则治标，缓则治本，灵活辨证。水肿根据症状的不同可分为水肿期、缓解期、恢复期。症属水肿期时，患者肢体浮肿，治疗上当以利水消肿为主，健脾益肾为辅，方选五苓散加减。针对手足不温，腰膝冷痛，腹泻便溏等脾肾阳虚症状明显的病人，可选用真武汤加减，温阳化气，推动水液运化。针对肢体浮肿较为明显的患者，根据临床症状，需适当采用中西医结合的方法，配合西药利尿剂，如呋塞米、螺内酯片等利尿消肿，用这类药物时应注意患者电解质情况。而针对缓解期的患者，则不宜选用过多峻下逐水药，避免峻下太过伤及阳气，引起病情反复。同时，这类患者大多服用激素，这一阶段激素便可逐渐减量。然而激素药性偏温，患者长期服用会导致肝肾阴虚，虚热内扰，出现五心烦热、口干欲饮、大便偏干等气阴两虚之征象。治疗上以健脾益肾为治疗大法，同时应兼顾清热滋阴。而在恢复期，患者肢体浮肿不明显，尿蛋白定量也已接近正常范围，而久病伤及脾肾之阳气，患者表现出畏寒肢冷，腰酸乏力，舌淡胖便有齿痕等一系列脾肾阳虚的症状。治疗则以温肾健脾为主。

本例患者脾肾气虚，机体运化水湿的能力减弱，导致寒湿内盛，症见肢体浮肿，治拟温阳利水，化湿泻浊，健脾益肾。因此一诊时方选五苓散为基础方进行加减，方中茯苓健脾化湿，淡渗利水，白术健脾燥湿，泽泻利水渗湿，桂枝温阳化气以助利水；辅以黄芪、党参益气行水，大腹皮行气利水，肉桂温化寒湿，黑大豆健脾益肾、运化水湿，川芎活血化瘀，而由于本患者浮肿明显，故加入了商陆，起到峻下逐水的作用。患者前期服用激素一月余，出现肝肾阴虚，虚热内扰的症状，因此二诊时加用柴胡、黄芩和解少阳，清利枢机。而三诊后，患者肢体浮肿减轻，激素小剂量维持，出现手足不温，腰膝冷痛症状，故减用峻下利水药，以免攻伐太过伤及阴液，治疗上以顾护脾肾之阳气为主，加用淡附子温振中阳。综合本例治疗经验，健脾益肾法则作为根本治则贯穿治疗始终，取得较好疗效。而根据健脾益肾的主要治则，杜老师常选用的中药主要有黄芪、茯苓、淮山药等。现代药理研究证明，黄芪[3]中含有丰富的黄芪皂苷、黄芪总黄酮等，能够显著延缓肾间质纤维化的进展；而茯苓多糖[4]可以有效抑制C3免疫复合物在肾脏中的沉积，从而保护肾功能；而淮山药[5]能够促进损伤肾小管的修复与重建，保护肾间质，无论是从中医理论还是西医药理学基础，均能看出杜老师遣方用药的准确性及科学性。

[1]翁梅琳，杜冬萍，徐永明，等.疼痛治疗中糖皮质激素对外周血白细胞、血糖和血压的影响[J].复旦学报：医学版，2014，41(4)：516-521.

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[4]李绪亮，焦庆才，陈群，等.硫酸化茯苓多糖对大鼠慢性肾功能竭衰的防治作用[J].中国药学杂志，2005，40(12)：908-911.

[5]赵宏，谢晓玲，万金志，等.山药的化学成分及药理研究进展[J].今日药学，2009，19(3)：49-52.

Invigorating Spleen for Benefiting Kidney Method in the Treatment of Nephrotic Syndrome for One Proved Case

HUASining,DU Lanping
(Department of Nephrology,LongHuaHospitalaffiliatedtoShanghaiUniversityof TraditionalChineseMedicine,Shanghai200032,China)

The paper introduced the experience of invigorating spleen for benefiting kidney method in the treatment of nephrotic syndrome.It is the syndrome of deficiency in origin and excess in superficiality,and invigorating spleen for benefiting kidney is the main principle of treatment,which has significant clinical effect.One case of non-sensitive nephrotic syndrome treated with steroid and immunosuppressive agents was reported.The Chinese medicine treatment significantly reduced the patient's symptoms and signs,and provided a new way to treat these diseases.

nephrotic syndrome;invigorating spleen for benefiting kidney;therapy of TCM

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.22.075

1672-2779（2015）-22-0140-02

2015-09-02）