膝关节置换术伴腓总神经损伤的护理1例

翁叶虹

（广东省中医院骨三科，广州 510120）

膝关节置换术伴腓总神经损伤的护理1例

翁叶虹

（广东省中医院骨三科，广州 510120）

膝关节置换术后主动功能锻炼对促进关节功能的恢复、并发症的预防起非常重要的作用。若术前伴有腓总神经损伤，势必影响术后康复锻炼，并发症发生率也会大幅提高。本案例通过制定针对性的中西医结合护理方案，对一名伴有腓总神经损伤并进行全膝关节置换术的患者进行护理。结果患者术后恢复良好，住院期间无发生深静脉血栓、废用综合征等并发症。

腓总神经损伤；膝关节置换术；康复锻炼；中医护理

随着全膝关节置换术的开展越来越多，其带来的生活质量改善得到了许多重症膝关节炎患者的认可。但在这些治疗群体当中，往往有合并其他疾患的情况让置换手术难以开展。我科于2014年5月收治了1例双膝关节炎合并右侧腓总神经损伤的患者，并择期行右膝关节置换术。需行膝关节置换术同时伴有腓总神经损伤的患者较为疑难，因为腓总神经损伤会严重影响术后康复的进程。如何护理此类患者并促进功能快速恢复和减少并发症成为护理工作中的难题。该患者通过精心护理，术后康复良好，达到了改善生活质量的目的，现将此个案护理报告如下。

1 医案介绍

柴某，女性， 81岁。因“双膝关节疼痛5年余，右膝加重6月”拟双膝骨性关节炎收入我科。既往有高血压病、慢性肾病3期、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肾积水伴肾结石、右侧腓总神经受损等病史。入院查体：右膝外翻畸形，关节活动度0～130°，髌骨研磨试验（+），侧方挤压试验（+），右股四头肌肌力4级，右胫前肌力、右拇指指背伸肌力、右踝跖曲肌力2级。入院后予消炎止痛、改善骨循环、营养神经等治疗并积极处理内科疾病。同时请心脏科、神经科、肾内科、麻醉科会诊评估降低手术风险，充分做好术前准备。在入院第15天在气管内全麻下行“右膝关节置换术”，术中采用鸡尾酒疗法镇痛。术后予止痛、抗凝、抗感染、调节骨代谢及对症治疗方法，并继续治疗内科疾病。术后22天康复出院。

2 专科评估

3 护理

3.1 改善疼痛

3.1.1 术前 ①心理：宣教疼痛管理知识，纠正不正确传统观念[2]，提高疼痛认知水平和重视程度，做好情志护理；②药物干预：指导正确使用疼痛评分尺进行评分，分数大于4分以上及时报告医生使用药物加强干预；③体位：指导放松疗法，抬高患肢，取舒适体位卧床休息，膝关节适当制动。膝关节注意保暖，勿受寒凉刺激，带护膝保护。

3.1.2 术后 ①超前镇痛：按医嘱提前使用药物干预；冰敷患膝减少渗出，减轻炎症。②中医药护理：使用中医护理技能提高舒适度，如耳穴压豆促进睡眠[3]、艾灸气海关元穴促进术后正常排尿、大黄贴神阙穴、吴茱萸热熨腹部促进排便等；四子散[4]热熨瘀斑疼痛处活血散瘀、温经通络、酸痛油外用；③改善循环：抬高患肢，指导行股四头肌收缩主动锻炼及趾、踝关节的被动活动，以促进血液循环。

3.2 功能锻炼

3.2.1 肌力储备 指导患者进行术前长期功能锻炼，旨在增强关节肌肉力量和活动度。（1）股四头肌锻炼：进行不负重股四头肌功能锻炼，在卧位膝关节伸直的情况下做静力型等长收缩训练和直腿抬高两种方法结合应用，每日4次，每次5～10分钟。（2）关节活动锻炼：不负重状态下的屈伸膝关节为主，逐日增加度数，以不能耐受为止，每日4次，每次30分钟。（3）踝泵锻炼：在不负重的情况下进行踝关节的跖屈和背伸的动作，主要针对小腿三头肌和胫前肌进行力量锻炼，每日4次，每次30分钟。肌肉锻炼、关节活动度锻炼和踝泵可交替进行，坚持至手术前。

3.2.2 功能康复 术后第1～3天：卧位做患肢股四头肌等长收缩练习和髋关节、踝关节屈伸运动以及健侧下肢的主动活动练习，每日2次，每次5～10分钟；术后第4天至第2周在不加重疼痛、水肿的前提下，做增强肌力练习，如仰卧位、俯卧位、站立位直腿抬高练习、渐进抗阻练习等，每日3次，每次30分钟；术后第2～3周：除前阶段的各种练习外，还增加终末段伸膝练习。此外我们利用足托防止足下垂对功能锻炼带来影响（图1、2）。

3.3 深静脉血栓预防 ①动态观察：每日测量小腿周径，摸足背动脉，观察患肢肿胀、肤温肤色、感觉及疼痛情况，认真倾听患者的主诉；②术后回房即予足底静脉泵治疗，8小时后改每日气压泵[7]治疗双下肢两次，每次20分钟；③术后抬高患肢，禁止下肢穿刺补液；④术后即双下肢予着压力袜[7]，每日至少18小时，至少穿一个月；⑤保持大便通畅[6]；⑥量化饮水，每日2000～2500 ML以上，忌肥甘厚腻之品； ⑦按医嘱药物预防[8]，如丹参注射液、利伐沙班等。

4 护理结局

患者恢复快，术后第4天即下地，膝关节活动度在术后第3天达到90°，出院时达到110°，自理能力ADL评分入院45分上升到75分，AKS评分由C级膝评分50功能评分～20分上升到B级膝评分77分功能评分10分，住院期间无发生深静脉血栓、足下垂等并发症，能自行进食、洗漱、大小便、更衣。

5 体会

随着手术技术的不断提高，进行全膝置换术的病人越来越多。笔者所在科室是关节专科，每年膝关节置换术可接近300台，在医疗、护理、康复方面已行成一套比较成熟的方案。但同时伴有腓总神经损害的患者非常少。本案例中的病人基础病多，疼痛时间长，已完全改变了患者患病前的生活形态。日常生活需要陪人照顾。即使膝关节置换术多么完美，也只是完成了一半，剩下的还需要病人进行主动锻炼来提高疗效。若患者因功能受限或不配合，效果将大打折扣。如何护理好该类病人给我们护理工作提出了新的要求。只有抓住护理重点和难点，才能达到更好的护理效果。大部分骨科病人入院时基本都存在同一问题，就是疼痛，只有先解决好疼痛问题，才能取得病人的信任，病人才能静下心来配合，才能提高病人满意度[9]。因此，首要是做好疼痛管理。疼痛管理中有两点很重要：一是转变观念，传统观念认为用药会成瘾，必要时才用药，目前最新的疼痛管理是主张超前镇痛，按时给药，不是按需给药；二是指导正确使用疼痛评分尺，使疼痛程度能够量化，指导调节用药。其次是重点改善围手术期康复锻炼。腓总神经损伤导致的肌力减弱直接影响到康复的程度，因此应在术前做好充分的准备，进行术前长期功能锻炼以尽可能保证肌力储备。术后通过早期的床上功能，以及心理暗示、亲身帮扶进行下地行走，以尽快恢复原有的肌力。最后是重点解决护理难点：并发症的预防。根据该病人的特殊性，腓总神经受损主要延迟下地时间和减缓康复速度，因此深静脉血栓应为首要预防并发症。围绕着预防深静脉血栓制定了针对性护理方案。在护理该病人过程中，系统地运用了中医护理，中西完美结合，很好的体现了中医博大精深的内涵，在提高舒适度、减轻症状方面疗效神奇。此案例在临床护理中既有普遍性，又有特殊性，值得我们大家一起探讨。

[1]辛雷，苏佳灿.膝关节功能评分：现状与展望[J].中国组织工程研究与临床康复，2010，14(39)：7367-7370.

[2]叶兰英，倪家晶.骨科患者术后疼痛认知调查分析与对策[J].中华全科医学，2014，12：426-428.

[3]孙艳.耳穴压豆联合认知行为疗法治疗失眠40例[J].社区医学杂志，2014：39-40.

[4]傅秀珍，王影，邱瑞娟.中药四子散热熨对膝关节骨性关节炎疼痛影响的研究[J].中华现代护理杂志，2008，14：1780-1781.

[5]龚春兰.强化足踝环转运动预防老年髋部术后下肢深静脉血栓形成的研究[J].中华实用护理杂志，2009，25(7):41-42.

[6]黄慧敏.老年人深静脉血栓的预防与护理[J].实用老年医学，2013，10:813-815.

[7]万富贵，房辉强，曾荣峰，等.骨科创伤手术后并发下肢静脉血栓的临床治疗[J].现代医院，2014，14(6)：54-55.

[8]王宁科，李晓声.骨科关节置换术后深静脉血栓防治的研究进展[J].医学临床研究，2014，31.545-548.

[9]杨益琼，巫万玺，张丽萍，等.住院患者疼痛管理现状及满意度调查分析[J].华西医学，2013：1909-1913.

Nursing on Total Knee Arthroplasty with Peroneal Nerve Injury for One Case

WENGYehong
(Department of OrthopedicSurgery,GuangdongProvincialHospitalof TraditionalChineseMedicine,Guangzhou510120,China)

It is very important for patients to have active rehabilitation exercise after total knee arthroplasty,which can promote the restoration of knee function,and prevent the complications.If patients had peroneal nerve injury before surgery,it would influence rehabilitation exercise after surgery,and increase the rate of complication.We worked out a special nursing program of integrated medicine nursing on a patient with peroneal nerve injury who had to take the total knee arthroplasty surgery.As a result of that,the patient had a good rehabilitation after surgery,and had no complications of deep vein thrombosis and disuse syndrome.

peroneal nerve injury;total knee arthroplasty;rehabilitation exercise;traditional Chinese medicine nursing

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.22.065

1672-2779（2015）-22-0121-02

2015-08-17）