我国医疗联合体实施情况的文献分析

董蕾，郝志梅

华北理工大学管理学院，河北唐山 063000

医疗联合体是指一定地域内不同类型、层级的公立医疗机构组合起来，成立协作联盟或组建医疗集团，成为利益共同体和责任共同体[1]。2013年1月召开的全国卫生工作会上原卫生部首次明确指出“要积极探索和大力推广上下联动的医疗联合体制机制。”在之后的一段时间内，让患者就近享受优质医疗服务是我国医疗联合体模式实施的一种重要途径。该研究运用文献研究的方法，对我国医疗联合体政策的实施现状、效果及其存在问题进行分析，从而为此项政策的完善、推广、普及和有效实施政策目标提供循证证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索方法及纳入标准

该文采用的方法主要为文献研究法。由于研究的目的是了解我国医疗联合体政策的实施情况，因此检索范围为中文文献。检索项为“主题”，检索词为“医疗联合体+我国”、“医疗联合体+问题”、“医疗联合体+现状”，检索年份截止为2015年3月。数据库包括中国期刊全文数据库、维普资讯-中文科技期刊数据库和万方数据医药信息系统3个数据库。纳入标准为论文中明确提及我国医疗联合体政策的文献。内容包括政策的实施背景、现状、效果、问题等。观点性文章、书信、评论、社论、文献目录、会议摘要等未纳入该次研究。

1.2 文献整理和分析

按照如上方法分别从3个数据库中进行检索文献。初步检索得到的文献按照如下步骤进行整理：①阅读文献题目，排除重复或内容极为相似的文献；②阅读文献摘要，排除不相关的文献；③浏览全文，排除关联不密切的文献；④从文献来源、题录类型、资料来源、研究内容等方面对文献进行质量评分（满分为10分），排除＜6分的文献；⑤对符合要求的文献进行重点信息摘录。

2 结果与讨论

2.1 纳入文献的具体情况

该次共检索到279篇文献，经过严格的筛选后，最终获得符合要求的文献为55篇，大部分研究对象为城市医疗机构，作者单位多为学校、医院、卫生行政部门的人员。文献发行时间集中于2010—2015年（43篇），以期刊论文为主。研究内容多为医疗联合体的实施现状及问题，文献分类和分布情况，见表1。

表1 纳入文献的分类和分布情况

2.2 医疗联合体政策的实施现状及成效

2013年，国家卫生部首次明确鼓励医疗联合体的实施以来，全国各地积极响应北京、上海、湖北、安徽等地先后建立了医疗联合体。这些医疗联合体一般以临床诊疗为中心，各个医疗机构之间不存在隶属关系，按照“分级诊疗”的模式发挥各级医疗机构的作用[2]。该研究涉及的55篇文献大部分是关于政策实施现状的研究。归纳总结文献可以看出，目前医疗联合体实践主要为各级医院医疗信息平台公用；定期培训各级医务人员；构建双向转诊、预约诊疗机制等，但实施成效方面效果不一，各地实施情况总结如下。

农工党北京市委员会[3]对北京市医疗联合体的调查结果显示，截至2014年6月，北京市初步成立了医疗联合体23个，涉及委（部）属、市属、厂矿企业办、区县属等不同类别206家医疗机构，基本实现了辖区居民的全覆盖。上海瑞金-卢湾医疗联合体自成立之初就形成了理事会决策制度，由政府、上海申康医院发展中心、上海交通大学医学院及医疗联合体内各机构单位领导组成理事会，理事会各单位讨论医疗联合体内重大事件的计划及实施，发挥了重要的领导和决策作用。医疗联合体内开展了试点签约、搭建信息共享平台、逐步开展双向转诊、进行医疗联合体内医务人员培训[4-5]等工作。

肖燕等[6]对湖北医疗联合体实施效果的调查证实，湖北省在近几年的实践中。根据自身的特点和技术优势探索出了多种不同形式的区域医疗联合体，形成了湖北独有的实践模式。如医院托管模式、远程医疗模式、医疗集团模式、直管社区模式、医疗协作模式、民营托管模式。张彬等[7]对安徽省妇幼保健医疗联合体的调查证实，该医疗联合体已经建立了信息化平台、培养了大批人才、建立了专家库、实现了双向转诊、开通了绿色通道、实行了授权制，科研、教学能力有了很大的提升。李静丽[8]对山东省医疗联合体实施效果的调查证实，山东省74.9%的地区已经实现城乡一体化管理或区域医疗合作，79.4%已实行乡（镇）村卫生组织一体化管理，县级医疗机构、乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）和村卫生室之间双向转诊政策或制度已呈现规范化，并有84.1%的医疗机构已经建立了医院信息网络管理系统。

孙喜琢等[9]对大连市医疗联合体的调查证实，大连市中心医院形成了自己独特的医联体模式—基于远程医疗系统医联体模式。远程医联体模式实施后，下沉了优质资源，提高了区域医疗水平；畅通双向转诊通道，建立了有效的分工协作机制；彰显了大型公立医院公益性。

2.3 医疗联合体政策实施过程中存在的问题

2.3.1 各层级医院间医生利益难以协调 部分研究发现在医疗联合体实施过程中各层级医院之间利益难以协调[10，15]。因为我国实行不同层级财权与事权统一分级的管理体制，行政区划分限制了体制性环境，决定了三级医院归属于市级，二级医院和社区医院归属于区县。医院与社区卫生服务机构作为两个相互独立的利益体，二者之间既竞争又合作，但竞争多于合作。由于利益分配机制不完善，三级核心医院并未向基层医疗机构输送最好的医生、专家。且工作繁忙的科室在医疗联合体运行中配合度较低，无暇管理社区。此外，医联体内多点执业制度并未有效建立，医生无法享有与多家医院签约的权利，其技术也无法得到充分施展。

2.3.2 医疗联合体内资源不公平分配 我国医疗卫生资源分布不公平，医疗水平、人力资源、管理水平、服务水平及经济水平在不同层级的医疗机构中存在很大的差异性。医疗联合体内的基层机构医疗技术水平低、资金匮乏、人员不足、规模较小、管理体制落后。在认知程度上，基层医疗机构也较低，难以让患者信服[10-13]。

2.3.3 医疗联合体卫生信息平台有待完善 林娟娟，程俊等[10，14]发现我国医疗联合体中各层级医疗机构的信息水平参差不齐，多数地区基层的信息化网络支撑不够完善。医疗联合体的有效运行依赖于信息化，只有实现医疗联合体内部卫生信息实时采集与共享，建立以电子信息档案、诊疗、检查和电子病历为基础的区域性卫生信息平台，才能将不同层级医疗机构服务过程整合。

2.3.4 医疗联合体内缺乏管理体制创新 目前我国医疗联合体几乎没有涉及管理体制创新和资产重组等内容的研究[10-12,14-15]。医疗联合体多数是松散式的上下层级机构的自由组合、分工协作的形式。而由于各级医疗机构隶属的部门不同，管理机制不同等原因影响了医疗联合体的组建与运营。医疗联合体把医院的经营和利润作为发展重点，但是对于解决社会和卫生行政部门关注的诸如控制医疗费用过高、药品市场混乱、大型仪器设备过度配置、服务态度不好等问题，却缺少关注。

3 结论

综上所述，医疗联合体的研究文献集中在2010—2015年，目前数量相对尚少。检索发现多数文献为简单的定性或半定量描述，随机对照研究等更为科学的设计类型较少。这表示高质量的研究成果不多。研究内容以单一地区实施现状及问题为主，缺乏不同区医疗联合体实施效果的比较。在实施中的问题主要体现在各基层医院间利益难以协调、资源分配不公平、卫生信息系统不完善等方面。今后的研究重点应该是医疗联合体运行中评价指标的构建，以及医疗联合体政策的实施监管和控制方面。

4 该研究的不足

该次检索纳入文献只描述一定时期内我国医疗联合体的实施现状，由于此项政策还处于实践应用中不断更改完善的阶段，因此该研究具有一定的时间局限性，研究结论也只是针对一段时间内的研究情况。

[1]张鹭鹭,王羽.医院管理学[M].2版.北京：人民卫生出版社,2014：32.

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[3]农工党北京市委员会.完善区域医疗联合体系建设[J].北京观察,2015(2):64-65.

[4]夏云,袁青,姜昌斌.上海市“瑞金-卢湾医疗联合体”运行模式的现状调查和对策研究[J].中国全科医学,2012,15(8A):2515-2517.

[5]朱凡,黄千浪,高卫益,等.上海瑞金-卢湾医疗联合体实施现状与对策[J].中国医院管理,2014,34(9):21-23.

[6]肖燕,阮小明.湖北省区域医疗联合体的实践与思考[J].中国医院管理,2012,32(10):12-13.

[7]张彬,方向东,陈先侠,等.医改视角下安徽省妇幼保健医疗联合体的构想与探索[J].中国妇幼保健,2015,30(5):661-663.

[8]李静丽,甄天民,赵芳.基于医疗联合体的基层医疗服务体系存在问题探究-以山东省为例[J].中国卫生质量管理,2014,28(12):747-751.

[9]孙喜琢,宫芳芳,顾晓东.基于远程区域医疗联合体的实践与探索-以大连市中心医院为例[J].现代医院管理,2013,11(3):8-10.

[10]林娟娟,陈小嫦.构建医疗联合体的关键问题分析及其对策建议[J].南京医科大学学报,2014,6(2):104-107.

[11]方鹏赛,罗桢妮.组建城乡医疗联合体的构想与探索[J].中国卫生质量管理,2013,20(2):10-12.

[12]吕健.医疗联合体发展过程中的阻力分析[J].中国医院管理,2013,33(10):5-6.

[13]王兴琳,蔡华,严卓然.医联体-医疗资源整合下的区域组织实践[J].现代医院管理,2013,11(4):8-10

[14]程俊.区域性医疗联合体构建探讨[J].中国农村卫生事业管理,2014,34(12):1473-1475.

[15]任文杰.我国医疗联合体模式的构建动因及管理运行方案探讨[J].医学与社会,2014,27(10):54-56.