不同类型ICU导尿管相关尿路感染发病率多中心研究

程莉莉，张秀月，杨洪艳

（中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳 110004）

泌尿道感染是医院感染中最常见的感染类型，在西方发达国家，泌尿道感染居各部位医院感染之首位，高达30%～50%。我国的调查数据显示，泌尿道感染占医院感染的20.8%～31.7%，仅次于呼吸道感染［1］。多数医院获得性泌尿道感染均与导尿管有关，即导尿管相关尿路感染（catheter－associated urinary tract infection，CAUTI）。导尿管不合理使用，导致CAUTI发病率、抗菌药物使用增加，导致多重耐药细菌感染，多重耐药菌再成为医院感染重要的感染源，这不仅加重患者病情，延长住院时间，还增加医疗成本，造成医疗资源的浪费。有效预防和控制CAUTI是全球范围内亟待解决的问题，本研究旨在通过开展医院感染防控建设项目，了解不同类型重症监护病房（ICU）导尿管使用率及CAUTI发病率，以及相关影响因素，进而提高医护人员的感染防控意识，促进感染防控措施的落实。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本项目由来自全国12个省及直辖市47所二级以上医院的62个ICU参加。按照参加项目先后分为项目组医院11所，自愿加入的非项目医院36所；47所医院均严格按照监测要求进行，2013年10月—2014年3月为基线观察期，2014年4—9月为干预期。监测医院不同类型ICU中留置导尿持续＞2 d的住院患者，共计14 124例。

1.2 CAUTI诊断标准 在项目中统一采用美国疾病控制与预防中心／国家医疗保健安全网络（CDC／NHSN）2009年发布的CAUTI诊断标准［2］：分为有症状性尿路感染和无症状菌血尿路感染，并明确2种状态（导尿管保持留置状态与已拔除状态）和特殊人群（1岁以下患儿）的诊断标准。

1.3 监测方法 采用统一的诊断标准，按项目进度要求与监测流程，以及监测数据收集方法对在监测期内留置导尿管持续＞2 d的ICU住院患者进行前瞻性监测，采用医院感染监控专职人员主动监测与医务人员报告相结合的方式收集信息，监测导尿管使用率、CAUTI发病率、尿培养送检率、干预阶段医务人员防控措施依从率等指标。由项目负责医院制定统一的CAUTI监测流程，各监测医院感染监控部门专职人员组织实施监测。

1.4 统计方法 应用SPSS 17.0进行描述、统计分析和χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 项目组医院与非项目组医院导尿管使用率及CAUTI发病率 2013年10月—2014年9月收集合格病例14 124例，住院总日数256 042 d，导尿管总日数203 114 d，导尿管使用率79.33%；410例发生CUATI，CUATI发病率为2.02‰。项目组内医院、非项目组内医院导尿管使用率及CUATI发病率见表1、图1。

表1 不同时期ICU患者导尿管使用率及CUATI发病率Table 1 Urinary catheter usage rates and incidences of CAUTI in ICU patients at different stages

图1 泌尿道插管使用率及CAUTI发病率趋势图Figure 1 Tendency chart ofurinary catheter usage rates and incidences of CAUTI

2.2 不同类型ICU泌尿道插管及相关情况 内科ICU患者导尿管使用率（91.23%）排第1位，CAUTI发病率（1.39‰）排第4位；外科ICU患者导尿管使用率（86.70%）排第2位，CAUTI发病率（1.99‰）排第3位；神外ICU患者导尿管使用率（84.02%）排 第 3 位，CAUTI发 病 率 （0.0‰）排第6位；综合ICU患者导尿管使用率（80.89%）排第4位，CAUTI发病率（2.21‰）排第2位；呼吸ICU患者导尿管使用率（60.83%）排第7位，CAUTI发病率（3.82‰）最高。14 124例患者中，6 570例送尿培养，送检率为46.52%，以综合ICU送检率最高，其次为外科ICU、感染科ICU、内科ICU。按季度统计，尿培养送检率逐渐提升，总体送检率由2013年第4季度的37.24%，提升至2014年第3季度的49.76%。见表2、图2。

表2 不同类型ICU患者泌尿道插管及相关情况Table 2 Urinary catheter usage and related conditions of patients at different types of ICUs

图2 尿标本培养送检率趋势图Figure 2 Tendency chart ofurine culture specimens detecion rate

2.3 综合ICU导尿管使用率、CAUTI发病率及与2012年NHSN数据比较 综合ICU患者导尿管使用率高于2012年NHSN的数据，但CAUTI发病率低于2012年NHSN的数据。见表3～4。

2.4 置管相关防控措施的影响分析 防控措施中，不同置管时间、是否合格地每日评估插管的必要性并记录患者间CAUTI发病率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；具有置管指征与无置管指征的患者CAUTI发病率比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表5。

表3 综合ICU患者CAUTI发病率及2012年NHSN数据Table 3 Incidence of CAUTI in patients at general ICUs and NHSN data of 2012

表4 综合ICU患者导尿管使用比例及NHSN数据Table 4 Urinary catheter usage rate in patients at general ICUs and NHSN data

表5 置管相关防控措施的影响因素分析Table 5 Impact factors of catheterization－related prevention and control measures

3 讨论

在监测初期，通过“医院感染预防与控制能力建设”项目的动员、开展，以及对项目医院骨干人员的培训，提高了参加项目的医院对CAUTI预防与控制的重视程度，故在项目开展初期，导尿管使用率及CAUTI发病率均整体呈现下降趋势。项目组医院在该项目执行前，已经开始采用系统全面的方法进行CAUTI的监测、分析，故在项目期间CAUTI的发病率未发生明显变化，其尿培养送检率有所提升，但提升幅度不大；相反，非项目组较多医院在参加此项目前未进行过CAUTI的监测、防控或者监测方法不够标准，在参加项目后，按照统一的调查计划实施，在CAUTI的控制方面效果显著，尿培养送检率的提升比例显著。导尿管使用率越高，对应的CAUTI压力越大。

泌尿道感染（UTI）是最常见的医院获得性感染之一；其中70%～80% 由留置导尿管引起［3－4］。成人医院的住院患者中有12%～16% 在入院后的某些时间段需要使用导尿管。在留置导尿管期间，每日发生菌尿症的风险为3%～7%［5］，由任意1次泌尿道插管所致的疾病发生率并不高，但住院期间导尿管的高使用率意味着CAUTI的累积风险较高［3－4，6－7］。同时，使用导尿管除引起感染外还可产生其他不良预后，包括非细菌性尿道炎、尿道狭窄、机械性损伤和活动受限［8－9］。据报道［10］，1.5%的患者在插管日可发生泌尿生殖道损伤。有报道显示，CAUTI与病死率、住院日数增加相关，但与病死率的相关性可能受到其他无法评估的临床因素混淆；导管相关无症状性菌尿的不适当治疗可促使急症医院中发生抗菌药物耐药和艰难梭菌感染［11］。故减少导尿管应用是最有效的减少相关感染的办法［12］。

严格按照置管指征进行置管及每日评估插管，进而减少不必要的导尿和最大程度缩短导尿管留置时间是预防CAUTI的主要策略［13－15］。本研究结果中不具备置管指征的患者达4 382例，且1例发生CAUTI，提示参与此项目医院的医生对置管指征的把控亟需加强。每日评估插管的必要性并有记录，合格组CAUTI发病率与不合格组差异无统计学意义，可能是因为调研医院医生在日常工作中对每日评估插管工作的执行力仍不够充分。因此，严格按照置管指征进行置管及每日评估插管是参与医院日后CAUTI感控的目标及改进方向。

NHSN定义对于有症状的医院获得性尿路感染较常使用，但很难用于留置导尿管的患者。留置导尿管时，局部症状和体征可能缺失或无法识别，其原因可能为患者同时合并其他疾病或因疾病或年龄关系无法进行表达［16］。最常见的临床表现为发热伴尿培养阳性，而无其他局部症状。微生物学诊断的常规要求是从导尿管收集的1份尿样本培养显示1种病原菌生长≥105CFU／mL；有症状的感染患者可能偶尔表现为较低的菌落计数，但其发生率不确定。在未接受抗菌药物治疗的泌尿道插管患者中，较低的菌落计数常先于菌尿症，可能反映了导尿管生物膜定植［17］。尿培养结果是确诊医院获得性尿路感染的佐证，而尿培养的送检率高低对医院尿路感染的确诊具有重要作用。本研究中综合ICU尿培养送检率是52.44%，其他类型ICU的送检率仍有待提高。综合ICU导尿管使用率高于2012年NHSN的数据，但CAUTI发病率低于2012年NHSN的数据，提示我国的综合ICU导尿管使用率有一定下降的空间。

通过“医院感染预防与控制能力建设”项目的开展，旨在了解不同类型ICU导尿管使用率及相关影响因素，将结果监测过度到过程监测，在日常工作中能够将预防控制落实到位，这也是开展此项目的重要目的［18］。本研究的不足之处在于，部分医院无外科／内科ICU，来自外科／内科的重症患者直接送至综合ICU，这对数据的分类及分析造成一定的干扰。上报数据来自多地区的多所医院，且未使用Epidata统计软件，只是简单的用Excel表格收集数据，导致一定程度的缺项现象，故某些指标对应的数据量存在差别。参加本项目的ICU中，神经外科、心内科、感染科、儿科及新生儿ICU的数量均较少，统计出的结果很难具有代表性，在项目的持续过程中，需增加这类ICU的参与。

致谢：向李六亿教授、张秀月教授、贾会学秘书长、吴安华教授对本项目的大力支持和帮助表示感谢！

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