河北省新农合可持续发展影响因素分析

文/王喆华 陶四海 王荣荣 吴 阳

（河北联合大学管理学院 河北·唐山）

河北省新农合可持续发展影响因素分析

文/王喆华 陶四海 王荣荣 吴 阳

（河北联合大学管理学院 河北·唐山）

在介绍河北省新农合制度运行基本情况和特点的基础上，总结新农合运行过程中出现的问题和未来面临的挑战，分析影响河北省新农合制度可持续发展因素，提出新农合可持续发展对策建议。

新农合；可持续发展

一、河北省新农合运行状况

（一）河北省新农合发展概况。河北省自2003年开展新农合试点，历经十年时间已经建立起比较完善的新型农村合作医疗制度。目前，全省共有164个县市区建立了新农合制度，统筹层次主要以县级为单位。2013年河北省新农合的缴费标准为340元，其中各级政府补助280元，个人缴费60元，最高支付限额达到9万元，全省参合农民5，146万人，参合率达到97.8%，全年新农合补偿1.3亿人次，补偿总额175亿元，次均住院补偿2，649元，补偿水平和保障范围进一步提高。

（二）河北省新农合建设基本特点

1、参合率显著提高。自2003年试点以来，河北省新农合参合率逐年提高，2006年参合率为79%，2008年为86.29%，2010年为94.46%。从2003年的三个试点县，参合农民116.6万人，到2008年实现了新农合制度的全覆盖，截至2013年年底，河北省参合农民达到5，146万人，参合率达到了97.8%，新农合参合人数和参合率有了显著的提高，在自愿参保的情况下，基本实现农村居民的全面医疗保障。（图1）

2、筹资标准不断提高。新农合基金的主要来源：一是农民以户为单位自愿参加，按人缴纳资金；二是中央和地方各级财政安排专项补助资金。在新农合试点初期，河北省筹资水平较低，2003年的人均筹资30元，自2009年起，中央和地方对新农合补助和农民缴纳金额逐年增加，到2013年新农合的筹资标准提高到340元，其中政府资助部分从2003年的人均20元，提高到280元。

3、受益水平逐步提高。2003年新农合试点，河北省采用的补偿模式为“门诊家庭账户+住院统筹”，为扩大补偿范围，2008年开始开展门诊统筹试点工作。目前，全省所有县（市、区）都已经实施新农合门诊统筹，参合农民一般门诊医疗费用均可享受按比例补偿，补偿额度高于之前的门诊家庭账户。同时，河北省每年都对住院补偿起付线进行调整，并适当提高补偿比例和封顶线。2003年至2013年河北省新农合补偿受益人数由101.38万人次上升至1.3亿人次，补偿总额175亿元，补偿限额也提高到9万元。2013年，石家庄市和唐山市城乡居民大病保险进行试点，2013年全年两市农村居民的大病保险补偿6.2万人次，赔付1.8亿元。

4、新农合制度逐渐完善。为控制不合理的医疗费用对新农合基金占用，河北省自2010年起推行新农合支付方式改革，至2012年全省所有县（市、区）全面实行新农合支付方式改革，提供总额预付、按病种付费、按单元付费、按人头付费等方式，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式转变，新农合制度逐渐完善。

二、河北省新农合当前及未来面临的问题

（一）当前的问题

1、异地就诊率高。区域内定点医疗机构主要是二级及以下医院：县级医院及乡镇卫生院，基本上不包括三级医院。而老百姓一旦得了大病，往往会到三级医疗机构就诊，这就形成异地就诊问题。一般需要到异地（或高一级）医院就医的疾病都较为严重，花费也相对较高，但根据新农合的规定，在高级别的医疗机构就诊或者在异地就诊的起付线高，报销比例较低，患病农民自己负担大部分费用，并未真正减轻农民就医的经济负担。

2、部分地方政府筹资压力大。新农合资金主要来源于财政补助和个人缴费，而稳定的资金来源是新农合制度顺利运行的重要前提条件。但是，农民本身缴费有限，除了政府财政补贴以外，几乎没有其他稳定的、持续的资金投向新农合。面对新农合越来越高的筹资水平，各地政府不得不加大对新农合的财政补贴，以维持新农合的正常运行。由于各地政府财政收入不均衡，有的地方政府财政收入少，地方政府筹资难度越来越大。另外，新农合资金筹集是以“自愿参合”为原则，目前高水平的参合率缺乏制度保障，使得新农合筹资的稳定性较差，并且难以避免参合农民的逆向选择，影响新农合基金的稳定运行，严重制约新农合的可持续发展。

图1 河北省新农合筹资标准与参合率

3、定点机构医疗服务水平不高。由于现行政府卫生服务投入机制不合理，导致优质卫生资源向城市和高级别医疗卫生机构积聚，而基层医疗卫生机构缺乏人才，造成新农合定点医疗机构服务能力不强、技术水平不高，难以满足农民日益增长的多层次医疗卫生及保健需求，影响了农民到基层医疗机构就诊的积极性，部分农村患者被迫到更远的高级别医疗机构就诊，难以实现新农合制度便民、利民的目标。

（二）未来的挑战

1、城乡居民医疗保险制度的建立。目前，河北省的医疗保险体系仍呈现明显的城乡二元特征，医疗保险制度城乡分设和医疗保险管理城乡分割造成部分城乡居民重复参保，同一地区城乡居民的就医选择、保障范围和补偿水平等方面存在明显差异，严重影响医疗保险制度的公平性和管理效率。为解决医疗保险城乡二元带来的问题，河北省需尽快建立全省统一的城乡居民基本医疗保险制度。但是，城镇医疗保险和新农合分别由人力资源社会保障部门、卫生部门管理经办，部门间对城乡医疗保险管理权归属存在分歧，城乡居民医疗保险最终由哪个部门主导，成为河北省实现城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的衔接、整合过程中的重要问题。

2、新农合与城乡居民大病保险的衔接。未来，随着城乡居民大病保险的建立健全，新农合必须与城乡居民大病保险进行有效对接，在便民的同时，充分发挥多层次医疗保障的作用，缓解河北省广大农村居民看病贵的问题。但是如何进行新农合与城乡居民大病保险的制度对接是亟须解决的问题。

3、新农合与医疗救助的衔接。新农合与医疗救助的衔接包括两部分：一是支持贫困居民参合；二是对新农合参合居民补偿外的医疗救助。通过新农合与医疗救助的衔接，河北省农村的五保户和贫困户100%参加了新农合。虽然贫困人口表面上“参合”了，但实际上贫困人口的受益程度仍然比较低。主要原因体现在两个方面：一是医疗救助资金额度是否能够满足需要救助参合患者的资金需求；二是医疗救助方式是否能够及时足额给予患者诊疗上的帮助。如果这两个方面不能够有效处理并和新农合进行合理对接，将对两个制度都将产生不利的影响。

三、新农合可持续发展影响因素

（一）资金统筹层次低。从目前新农合实施情况看，基本都是以县为统筹单位，较低的统筹层次使得参合农民数量有限，不符合大数法则，导致新农合基金抗风险能力弱，同时使得筹资和经营基金成本较大。另外，县级统筹造成异地就诊率高、报销比例低，参合农民就诊不方便，没能起到便民、惠民的作用。

（二）信息服务网络不健全。目前，各县（市）对出院即时结算以及异地结算做出了调整和完善，但是一些地方的新农合经办机构与各级医疗机构的信息一体化管理信息系统尚未建立，缺乏系统的报销补偿与监控信息网络，经办和监管能力受到限制，难以为新农合经办和监管提供强有力技术支撑。当医疗机构或部分医务人员违规虚造病历、虚开用药及检查项目等骗取新农合资金时，无法及时监管。

（三）监管制度不健全。各个县市虽然成立了管理机构，但是在新农合基金使用和监管中存在制度不完善以及管理人员业务水平不到位等问题，使得新农合基金运营过程中存在纰漏。一方面管理机构在资金使用上的不恰当，造成了新农合基金利用的低效率；另一方面有些定点医院和参合农民存在“骗保”的问题，过度就医、过度治疗等行为侵占新农合基金，更加剧了有限医疗基金的浪费。

（四）部门间对城乡医疗保险管理权归属存在分歧。目前，城镇医疗保险和新农合分别由人力资源社会保障部门、卫生部门管理经办，国家尚没有对统筹城乡医疗保险的归属部门做出明确规定，统筹城乡医疗保险在一定程度上演变为部门间职能和权利的博弈。一方面卫生部门长期从事医疗系统的管理和卫生政策的制定，掌握医疗服务相关专业知识，熟悉医疗资源分布和居民的卫生服务需求；另一方面人力资源社会保障部门与医疗机构不存在直接的利益关系，能够站在独立第三方地位代表参保人利益，行使对医疗卫生机构的监督制约作用，同时有利于整个社会保险体系各险种和各项医疗保险制度的统筹协调发展。

四、河北省新农合可持续发展对策建议

（一）提高统筹层次。将新农合的统筹层次由目前的县（市）级提高到地市级。首先，地市级统筹可以在更大范围内分散医保基金风险，提高新农合基金的抗风险能力；其次，由于地级市具备相对比较完善的医疗服务体系，具有从初级诊疗机构到高级别的三级诊疗机构，能够解决普遍疾病到疑难杂症的诊治，可以在一定程度上有效解决县级统筹的异地就诊问题；第三，地市级统筹便于将来与城镇居民医保制度实行统一经办管理。

（二）完善筹资机制。第一，合理划分各级财政对新农合的资金补助，在地方筹资中省级财政应该承担主要责任，在部分欠发达地区加大上级政府财政转移支付比例，以减轻县级财政的负担，保证新农合制度的稳定、可持续运行；第二，建立社会多元化筹资渠道，扩大资金来源，完善以政府补贴为主的多方筹资体系。根据当地经济发展水平和农民对医疗服务的需求，适当调整筹资水平；第三，建立一种低成本、可持续的农民个人缴费模式，以提高筹资效率。

（三）推广信息化管理，加强监管力度。第一，加强新农合信息化建设。建立覆盖省、市、县、乡四级的新农合信息网络和医疗机构信息平台，实行新农合信息一体化管理。实现新农合的在线费用审核、即时结算、数据传输和实时监控，各级新农合管理机构能直接从网上实时审查参合病人的住院诊疗、用药情况，有利于对定点医疗机构的监管；第二，加强对新农合基金的监督和管理。对于新农合基金的管理，可将所有信息网络化，方便各级部门监督与管理；第三，网络信息管理系统有利于降低新农合运行成本。

（四）健全医疗卫生服务体系，规范医疗服务诊疗流程。第一，加强基层医疗卫生服务机构建设和规范化管理，改善医疗基础条件和就医环境，提高医务人员的医疗技术水平，以满足农民看病的需求，提高参合农民到基层医疗卫生机构就诊的积极性；第二，推进县、乡、村卫生服务一体化管理，合理划分县、乡、村三级医疗服务机构的服务职责，促进基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医制度的完善；第三，扩大定点医疗机构范围，实施以市为单位，逐步实现全省范围内统一确定定点机构，使参合农民在市级定点医疗机构就诊无需办理转诊手续，方便农民就诊。

（五）加强医疗费用和医疗服务的监管，提高新农合基金使用效率。医疗费用的过快增长，抵消了新农合的补偿作用，为了广大农民真正受益，应通过监管医疗服务，控制药品价格，遏制医疗费用的快速上涨。通过现场监管与非现场监管、事前监管、事中监管与事后监管、制度约束与信息化监管相结合等多种途径和方式，综合医疗服务的诊疗规范，次均就诊费用、住院费用以及药占比、检查费用比例、医疗服务质量等指标，对定点医疗机构进行全方位监管。通过监管，减少不合理的新农合基金支出，把新农合基金用在该用的地方，真正保障患者的合理权益。

（六）加快建立城乡居民医疗保险。国家已经明确要求要尽快统一城乡居民基本医疗保险制度。虽然由于各种原因，目前国内的城乡居民医疗保险制度推进较慢，但是也已经有一些地方取得了较好的进展。截至2014年7月，天津、山东、厦门、苏州、成都等地都实行了城乡居民医疗保险。河北省迁安市也建立了城乡居民医疗保险。在借鉴各地城乡居民医疗保险建设的经验基础上，河北省应加快建立城乡居民医疗保险制度。

（七）加强新农合制度和各项医疗保障制度的有效衔接。首先，要尽快解决新农合与城乡居民大病保险的制度衔接，尤其是确保二者的无缝对接，以保障参合患者的利益；其次，要加强新农合制度和医疗救助制度的有机结合。用医疗救助资金帮助贫困人口参加新农合的方法，并不能彻底解决贫困人口看病难的问题。因此，应对那些因家庭经济困难或其他原因难以支付医疗费用的贫困人口，通过医疗救助制度解决新农合补偿之外的医疗费用。新农合与各项医疗保障制度的衔接应以无缝的一站式服务为主。

（八）加强健康教育，合理选择就诊机构。开展健康知识的普及宣传，特别是加强对疾病防治的宣讲，引导人们树立正确的卫生保健观念。充分利用社区卫生服务机构、乡镇卫生院与村卫生室的服务和保健功能，引导合理的医疗需求，使农民能够合理的选择定点医疗机构，防止出现“小病大看”、过度就医等过度消耗医疗资源和新农合基金的情况。

［1］2013年基层卫生和新农合工作取得新成效.http：//www.hebwst.gov.cn/index.do?id=54928&templet=con_news&cid=3.

［2］吴振华.制定合理给付水平，促进新农合可持续发展［J］.卫生经济研究，2008.10.

［3］熊先军，孟伟，严霄，高星星.医保城乡统筹的路径走势——统筹城乡基本医疗保险制度与管理系列之一［J］.中国社会保障，2011.6.

本文系河北省社科联“河北省城乡居民大病保险研究”（项目编号：201301420）；河北省卫生厅“河北省2013年医学科学研究重点课题计划‘新农合提高补偿比例与合理控费研究’”（项目编号：20130121）部分研究成果

F840.684

A

收录日期：2015年2月12日

10.13665/j.cnki.hzjjykj.2015.06.100