MELD评分对肝硬化患者胆道手术风险的预测价值

吴贤，施仲义，林昌永，王海波，陈益琦，谢炳銮

（浙江中医药大学附属温州中医院 普外科，浙江 温州 325000）

肝硬化患者施行胆道手术的风险明显高于非肝硬化患者，难度大、并发症多、病死率高，也被称为“为人生畏的手术”[1]。因此，术前病例的选择和肝功能储备的正确评估尤为重要。本研究采用MELD（model for end-stage liver disease）评分系统与Child-Pugh分级对肝硬化合并胆石症行胆道手术的患者进行回顾性分析，探讨术前肝功能分级对并发症和预后的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

自2000年1月至2010年12月在我院普外科收治的肝硬化合并胆石症进行手术治疗的患者，共57例，其中，男39例，女18例，年龄38～72岁，平均52岁。术前均有右上腹疼痛不适病史，胆囊结石27例，其中6例为胆囊结石伴急性胆囊炎；胆囊息肉8例；胆总管结石22例，其中5例为急性梗阻性化脓性胆管炎。慢性乙型病毒性肝炎肝硬化44例，慢性丙型病毒性肝炎肝硬化7例，酒精性肝硬化6例。所有病例均根据病史、临床表现、肝功能、乙型病毒标记物以及超声、CT等检查结果临床诊断肝硬化，并结合术中探查见肝脏呈典型的结节性改变而确诊。

1.2 研究方法

按术前最近一次实验室检查结果进行肝功能MELD评分与Child-Pugh分级。MELD评分公式：3.78×loge［胆红素（mg/dL）］+11.20×loge（INR国际标准化比值）+9.57×loge［肌酐（mg/dL）］+6.43×（病因：胆汁性或酒精性0；其他1）。并统计术后出现的并发症，如术中失血、腹水、轻度肝性脑病、切口感染、肺部感染、肾功能不全等。

1.3 观察指标

①术后并发症发生率；②Child-Pugh分级与术后并发症的关系；③MELD评分体系与术后并发症的关系。

1.4 统计学分析

应用SPSS13.0统计学软件，计数资料采用x2检验，如N＜40采用Fisher确切概率法，计量资料采用t检验，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期变量情况

本组围手术期无死亡病例，施行腹腔镜胆囊切除术28例，其中8例因术中出血难以控制或胆囊三角解剖困难而中转开腹，开腹胆囊切除术7例，胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术22例。发生手术并发症16例，依次为腹水、轻度肝性脑病、肺部感染、切口感染、肾功能不全等。具体围手术期情况见表1。

2.2 Child-Pugh分级

A级和B级患者术中出血量、并发症发生率等差异无统计学意义（t=1.342，P=0.252；x2=4.622，P=0.328），说明术中失血量和并发症发生率两项指标均与Child-Pugh分级无明显相关性。详见表2。

2.3MELD评分

MELD评分＜14者术中失血量、并发症发生率优于≥14分者，差异有统计学意义（t=4.312，P=0.043；x2=12.444，P=0.014），说明术中失血量和并发症发生率两项指标均与MELD评分有明显相关性。详见表2。

表1 围手术期情况

表2Child-Pugh分级、MELD评分体系与术后并发症的关系

3 讨论

肝硬化患者由于其解剖及病理生理方面的改变而导致血管内溶血和游离胆红素分泌的增加，并发胆石症的几率明显高于正常人[2]，且往往存在着肝功能损害、凝血功能异常、门脉高压伴侧支循环形成、肝叶的萎缩与增生使胆囊的位置发生变异、胆囊壁多伴有水肿或萎缩等异常，增加了手术的复杂性和并发症的发生率[3]，包括术中术后难以控制的出血、腹水、术后肝肾功能衰竭和严重感染等[4]。

因此，对肝硬化合并胆石症患者的术前肝功能储备做出客观、全面、准确的评估，在指导选择合理的手术方案、预测患者术后并发症方面具有重要意义。目前临床上大多采用Child-Pugh分级来评价肝硬化患者肝功能储备、手术风险以及预后，但存在应用主观性比较强的腹水及肝性肝病指标、凝血酶原时间及白蛋白在不同地区甚至同一地区的不同实验室之间由于检测方法和试剂的不同其测定值差别较大等局限性。MELD评分以血清肌酐、血胆红素和凝血酶原时间的国际化标准比值以及病因为依据，自2002年被美国器官分配联合网络（UNOS）采纳为成人筛选肝移植的排序标准以来，国内外学者大量的研究证实，MELD评分系统能更客观地评估各种终末期肝病特别是肝硬化患者的病情严重程度及预后[5-6]。

但是目前很少有将MELD评分系统应用于肝硬化患者胆道手术前肝功能储备的评估、手术风险及预后的预测。根据我们的研究，术前肝功能评估为Child-Pugh A级者的术后并发症发生率为7.2%，Child-Pugh B级的术后并发症发生率为9.5%，两者比较无统计学意义，且Child-Pugh A级和B级术中失血量无明显差异。但如果以MELD评分＜14分和≥14分为标准，前者的术后并发症为3.5%，后者的术后并发症为20.5%，而且两者的术中出血量比较均有统计学意义。我们的研究表明，相比Child-Pugh分级，MELD评分系统可以更准确地反映患者的病情，更科学合理地指导和制定手术方案，对于经过选择的肝硬化合并胆石症病例，胆道手术是安全、风险可控的。

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